Новый вид услуг, предлагаемый компанией «Alishech VMC» своим пациентам

 

 

Second Opinion

(Второе экспертное медицинское заключение)

 

Предлагаемый Вам сайт и описанные на нём услуги построены в соответствии с принципами «Телемедицины», которая считается одним из самых современных достижений прогрессивных медицинских систем, а государство Израиль уже десятилетия славится своей передовой медицинской службой. В настоящее время по определению ОВСД система израильской медицины по своим достижениям входит в ведущую пятёрку стран этой организации. «Второе медицинское мнение» это услуга, которую в большинстве промышленно развитых стран предоставляют больничные кассы или страховые медицинские компании, причиной тому то, что в последние десятилетия в каждодневную медицинскую практику введены международные стандарты GCP (клинический алгоритм). Очень часто мнение врачей, даже представителей одной и той же специальности – разные.Это явилось причиной того, что в странах с развитой медицинской системой при назначении лечения (особенно хирургического) принято  посоветоваться с еще одним специалистом. Такие консультации (по данным из различных источников) отменяют или меняют назначенное лечение в 20-40% случаев. Исходя из нашего десятилетнего опыта приема пациентов из стран СНГ – отмена диагноза или изменение формы лечения происходит в 80% случаев обращения. Все специалисты, которые дают заключение по Вашим документам (SO) являются ведущими специалистами страны в своей области.

Дополнительная информация и заказ заключения на сайте:

www.alishech-vmc.com


Head Office

49 Ha’atzmaut St. Beer-Sheva ISRAEL 84200

Tel.: +972 8 6277166   Fax: +972 8 6277199

E-mail:alish.vmc@gmail.com www.alishech-vmc.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Наиболее частые проблемы, обращения пациентов в компанию «Alishech VMC»:

1.      Головная боль – причины и методы лечения.                                                                     3

2.      Лечение бесплодия и лечение бесплодия у пациентов со СПИДом.                                 4-15

3.      Сахарный диабет 1-го типа у детей – наиболее современные методы лечения,   16-58

позволяющие детям с этой болезнью быть как все.

4.      Кожные болезни – диагностика и лечение.                                                              59-76

5.      Лечение язвенной болезни и гастритов, вызываемых микробом Хеликобактер  

пилори.                                                                                                                                  77-81

6.      Длительное необъяснимое повышение температуры.                                                        82-87

7.      Лечение злокачественных опухолей молочной железы у женщин

(определение предпочтительности лечения: химиотерапия, хирургия,

радиотерапия, гормонотерапия, биологическое лечение).                                     88-91

8.      Боли в спине – целесообразность назначенного хирургического лечения.                      92-96

9.      Замена суставов (тазобедренного, коленного) – целесообразность

хирургического лечения или возможность его заменить.                                      97-99

10.  Лечение аденомы предстательной железы - медикаментозное или хирургическое?       100-101

11.  Лечение злокачественных новообразований предстательной железы –

целесообразность хирургического, радиационного или гормонального лечения.           102-104

12.  Нарушения ритма сердца – медикаментозные и хирургические методы лечения.          105-110

13.  Проверка назначенного лечения Химиотерапия при онкологических

заболеваниях и его соответствие современным методикам (протоколам).                      111-116

14.  Лечение ожирения – диета или хирургическая операция.                                      117-121

15.  Гепатит С – что делать? Новейшие методики лечения.                                         122-161

16.  Диагностика и лечение «Эпилепсии».                                                                                 162-173

17.  Диагностика и лечение болезни «Паркинсона».                                                      174-177

18.  Диагностика и лечение болезни «Альцгеймера».                                                    178-180

19.  Хроническая усталость – диагностика и лечение.                                                   181-183

20.  Диагностика и лечение гипертонической болезни                                                  184-200

21.  Туберкулез -диагностика, лечение, ведение.                                                                       201-219

 

На данном сайте есть много информации о вышеуказанных проблемах. Сначала прочитайте. Мы сделали всё, чтобы Вы смогли понять, какая проблема беспокоит именно Вас и каковы возможные пути её решения. Если после всего прочитанного Вы нуждаетесь в нашей помощи – мы Вам ее окажем.

Отметим: Вы можете обратиться практически с любыми другими вопросами и проблемами – мы ответим на все Ваши вопросы!

 

Порядок отправления документов для получения Второго экспертного медицинского заключения (SO)

 

Для написания Второго медицинского мнения необходимо прислать все релевантные просканированные медицинские документы (мы сами переводим их на английский язык), а так же рентгеновские снимки, имеющиеся в Вашем распоряжении на нашу электронную почту:   cpfe2016@gmail.com

После этого будет определена стоимость заключения, напрямую зависящая от количества специалистов, задействованных в написании заключения. Например, все рентгеновские снимки проверяют рентгенологи, все слайды (стёкла) проверяются гистопатологами. Их заключения являются частью общего заключения.

1.      Если необходимо – мы просим прислать стекла с биопсией (слайды).

2.      Если после первой проверки документов будет необходимо провести дополнительные анализы, мы попросим Вас это сделать.

3.      Если у Вас проблема кожи – мы просим Вас сфотографировать пораженное место и прислать нам фотографию на нашу эл. почту: alish.vmc@gmail.com

4.       После получения всех необходимых документов и результатов анализов, Вы получите заключение наших специалистов (на русском языке), которое является юридическим документом.


1.      Головная боль. Что нужно знать о головной боли?

Определение. Практически каждый человек, в той или иной мере, на протяжении жизни страдает от болей. Их возникновению могут способствовать множество самых различных причин. Так, например, 90% людей хотя бы раз в год страдают от сильной головной боли. Эта цифра ниже - всего 75% - у молодых людей младше 15 лет. Более того, боль – самая частая причина посещения врача, и это самая главная причина, из-за которой мы принимаем лекарства. С другой стороны, болевой симптом – это защитная реакция организма и, как правило, является выражением патологического процесса. Таким образом, боль – это не болезнь, это симптом, предупреждающий нас, что что-то не в порядке, боль – это сигнализационная система. Большинство пациентов, обращающихся в специализированные клиники, занимающиеся лечением проблем боли – это пациенты с головными болями. Обычно такие боли мы называем мигренью, что не всегда правильно, но всегда понятно. Простейшее определение мигрени, которое дают пациенты – это страшная головная боль, которую можно себе представить. Приступы головных болей могут возникать ежедневно, но обычно они повторяются 2–3 раза в неделю. Многочисленными научными исследованиями доказано, что мигренеподобные боли в своём большинстве связаны со спазмами сосудов головного мозга. К счастью большинства пациентов, интенсивность и частота приступов с возрастом  уменьшается. Очень  редко  первый  приступ  мигрени возникает  у человека старше 50 лет. Известны случаи мигрени у детей трехлетнего возраста. Считается, что заболевание мигренью носит наследственный характер. Имеется  связь между приступом мигрени и менструальным циклом, а также приемом противозачаточных таблеток, состоянием стресса, питанием, артериальным давлением.

В Израиле, проблемами головных болей занимаются невропатологи, которые ведут прием пациентов в "Клиниках боли". Пациенты с такой проблемой проходят объемное обследование, которое или подтверждает или опровергает одну из нескольких десятков причин этих болей.

Сексуальные головные боли. Существует ряд теорий в отношении причин таких головных болей. Неизвестно, имеют ли тупые головные боли (спазмы) и взрывные подтипы сексуальной головной боли общие причины. Одни исследователи считают, что их механизмы различны, другие – что различные типы головных болей образуют цепочку и имеют общую причину. Причины взрывной головной боли также не определенны. Пытаясь выяснить происхождение этих болей, можно обратиться к физическим изменениям, которые сопровождают кульминацию полового акта. При приближении оргазма происходит увеличение давления крови при одновременном расширении кровеносных сосудов и увеличение объема крови, выбрасываемого сердцем. Так или иначе, эти изменения могут привести к временному повышению внутричерепного давления. В анамнезе 23% пациентов, страдающих сексуальной головной болью взрывного типа, были выявлены случаи мигрени. У 11% были случаи мигрени в семье, а 28% имели мигрени и в своем анамнезе, и в семейном. В некоторых случаях оказывалось успешным лечение препаратами, употребляющимися при лечении мигрени.

 

В Израиле существуют специализированные клиники, занимающиеся диагностикой и лечением болевых синдромов.

Диагностика и лечение в каждом отдельном случае – индивидуальна.

 

 

Для определения причины головных болей помимо рентгеновских снимков (CT-Scan или MRT), мы просим пациента описать боли, которыми он страдает. Например: боли тупые или острые, сильные, когда их невозможно терпеть, или терпимые. Продолжительные, или кратковременные (указать продолжительность). Что помогает снять болевой приступ?

Необходимые анализы крови:

1.       Химический

2.       Гематологический

3.       Уровень витамина В и D


2. Что необходимо знать о лечении бесплодия у пациентов со СПИДом 

Носители ВИЧ-инфекций (СПИД) и беременность

В соответствии с данными Всемирной Организации Здравоохранения, на 2013 год на нашей планете живут 34 миллиона человек – мужчин, женщин и детей, заражённых СПИДом.  Только в 2012 году этой болезнью дополнительно заразились 2,5 миллиона человек (данные на 2013 год похожи). Таким образом, эпидемия СПИДа (HIV-1) до сих пор не остановлена, хотя она и не представляет такой угрозы, как это было в начале 90-х годов, когда болезнь только начала распространяться. Быстро оценив опасность, которую она представляла для человечества, в целом в передовых западных странах с помощью государственного финансирования против смертельного вируса немедленно начались разработки медицинских препаратов. Интенсивные научные работы довольно быстро увенчались успехом, ведь проблемой занимались ведущие умы планеты, и уже почти десятилетие существует эффективная медикаментозная терапия, останавливающая развитие болезни, хотя и не вылечивающая ее полностью. В настоящее время ведутся разработки лекарственных препаратов, которые полностью решают проблему вирусоносителей. Ситуация похожа на ту, которая еще десять лет назад была в области лечения Гепатита С. В настоящее время Гепатит С – вылечиваемая болезнь. Кто мог поверить в это 15 лет назад?

В ранний период возникновения СПИДа, парам, в которых один или оба супруга были носителями ВИЧ-вируса, беременность не рекомендовалась по двум главным причинам:

1.    Ожидаемая короткая продолжительность жизни у людей, зараженных вирусом.

2.  Риск заражения ребенка от матери, что в то время было обычным явлением.

Беря во внимание все вышесказанное, беременным женщинам, являвшимся вирусоносителями, рекомендовалось по своей инициативе прекратить беременность.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (HAART – Highly Active Anti-Retroviral Therapy), разработанная и применяемая в промышленно развитых государствах и в Израиле в частности, оказалась эффективным и удобным средством лечения. В наши дни, принимающие лечение носители вируса, чувствуют себя здоровыми и ведут обычный образ жизни. Это послужило причиной того, что в странах, в которых лечение применяется по этой схеме, значительно изменился характер болезни, а так же отношение к ней окружающих.

Из «смертельного» – СПИД превратился в хроническое, не мешающее обычному образу жизни заболевание.

Это привело к тому, что пары, в которых один или оба супруга – носители HIV-1, чувствуя себя абсолютно нормально, не ограничены, в общем-то, ничем, кроме каждодневного приема лекарств, ведут обычный образ жизни и, как все нормальные люди, хотят иметь детей.

Современная медицина предоставляет им такую возможность!

Проблема такого лечения состоит лишь в том, что лекарства следует принимать каждый день на протяжении всей жизни. Прибавьте к этому экономический компонент (стоимость лекарств) и Вы тут же поймете, почему не во всех странах мира таким парам предоставляется возможность быть родителями. Согласно отчёту Министерства Здравоохранения Израиля, начиная с 1981 года, когда в первый раз было сообщено о ВИЧ-1, и до конца 2010 года, в стране было обнаружено 6,579 вирусоносителей и больных синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД). В Израиле действует закон обязательного медицинского страхования, и каждый носитель вируса лечится бесплатно. Как было отмечено выше, получая соответствующее лечение, эти люди практически ни чем не отличаются от других. По истечении некоторого времени после начала лечения, понимая, что они, в общем-то, как все и, как у всех нормальных людей  у них появляется желание – стать родителями. Это послужило причиной того, что в стране организовались несколько специализированных отделений, занимающихся предоставлением парам носителям ВИЧ-1, возможность иметь здоровых детей. На сегодняшний день в Израиле таких отделений четыре. Исторически первые попытки предоставить возможность быть родителями вирусоносителям мужчинам были проведены в 1990 году, когда ещё не было достаточной информации о болезни, не говоря уже о возможности ее лечения. В противоположность всем принятым рекомендациям, итальянский гинеколог Аугусто Семприни начал выполнять искусственную инсеминацию пар, в которых мужчина был носителем ВИЧ, а женщина здорова, т.е. носителем не являлась. Чтобы сократить риск переноса вируса от мужчины к женщине осуществлялся процесс промывания спермы. Аугусто Семприни в течение более десятилетия оставался единственным врачом, который был согласен лечить таких пациентов, и в течение всего этого времени был объектом безжалостной критики. Но время сделало свое…

С введением в клиническую практику HAART, продолжительность жизни носителей ВИЧ, получающих соответствующее лечение, стала близка к среднестатистической продолжительности жизни общего населения.

Увеличение продолжительности жизни и усовершенствование средств обнаружения вируса посредством анализа PCR8 довольно быстро принесли с собой изменение в отношении пациентов и врачей к вопросу репродуктивной способности. Признание базового права на рождение детей, и понимание того, что пары, где один из супругов носителей ВИЧ-инфекции будут стремиться к этому даже ценой риска заражения второго, привели к всё увеличивающемуся применению различных видов лечения репродуктивной способности среди этой группы населения.

Цель лечения среди носителей ВИЧ – решение проблем репродуктивной способности, идентичных общему населению, при условии сведения к минимуму риска заражения ВИЧ среди пар с одним вирусоносителем.

- Интересно  и нужно знать –

Репродуктивная способность и вирус приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) – равные возможности для всех

Усовершенствование средств обнаружения вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) и успешное лечение посредством HAART – Высокоактивная антиретровирусная терапия, и как результат ее применения – возрастание продолжительности жизни, а самое главное – сохранение ее качества, привели к значительному изменению отношения к теме «репродуктивная способность» у носителей ВИЧ. Закон больших цифр работает и здесь. Примерно 15% пар, где один или оба супруга носители ВИЧ, точно как и все другие имеют проблемы с репродуктивной функцией. Целью лечения таких пар является решение проблем репродуктивной способности, идентичных проблемам общего населения, при сохранении главного условия – сокращении до минимума риска заражения ВИЧ, где только один из партнёров является вирусоносителем и, конечно же, сведения к нулю возможности заражения новорожденных.

В наши дни в большинстве развитых стран существует признание базового права носителей вируса на рождение детей, и на этом фоне в практику всё более и более входит лечение их репродуктивной способности.

В этой работе сделан обзор влияния вируса на репродуктивные системы у мужчины и женщины, отмечены состояния, требующие вмешательства посредством лечения репродуктивной способности и рассмотрены существующие возможности лечения для пациентов, являющихся носителями заразных вирусов, в общем, и ВИЧ, в частности.

В компании «Alishech VMC Ltdсуществует специальная программа для пар из других государств, где один или оба  супруга, являются носителями ВИЧ.

Все приезжающие пары, проходят проверку на вирусную нагрузку и генетическое обследование. По необходимости, если лечение не было назначено прежде, получают его. Процесс занимает 5-7 дней. Только после этого начинается обычное обследование, проводимое любой паре, желающей начать лечение от бесплодия.

Лечение бесплодия.

Определение - Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, IVF) назначается женщинам, которые прожив регулярной половой жизнью с постоянным партнером в течение двух лет, не используя контрацептических средств, не смогли забеременеть.

У женщин причины этому:

1.    Патология маточных труб – как правило, происходит после воспалительных заболеваний,

2.    Наличие антител к сперме партнера,

3.    Эндометриоз – явление, при котором клетки эндометрия (слизистого слоя матки, который отторгается во время менструации) оседают на различных органах и не контролировано разрастаются. Если очаги появляются внутри половых органов (матка, влагалище, яичники, трубы), говорят о генитальном эндометриозе. Если же клетки прикрепляются и разрастаются вне половых органов, то есть, на органах брюшины, такое явление называют экстрагенитальным эндометриозом.

Эндометриоз может быть только у женщин. Эндометриальная ткань имеет рецепторы, чувствительные к гормонам. Поэтому во время менструации она ведет себя как слизистая матки, которая отторгается — кровоточит. Кровотечения появляются во всех очагах, независимо от их расположения. Врачи считают, что болезнь может быть вызвана как гормональными нарушениями, так и перенесенными гинекологическими инфекционными болезнями.

Симптомы эндометриоза неспецифичны. Это могут быть:

1.      Сильные боли до и после менструации;

2.      Нарушение менструального цикла по длительности кровотечений;

3.      Кровянистые выделения в межменструальный период.

Если у Вас обнаружен эндометриоз, прежде всего потребуется его лечение, которое может быть как медикаментозное, так и хирургическое (удаление очагов лапароскопическим путем)

У мужчин наиболее частой причиной является малое количество сперматозоидов или их малая подвижность. Кстати у мужчин в наше время (практически у всех) наблюдается как снижение количества сперматозоидов в миллилитре спермы, так и их подвижность. Эти показатели снижены у современных мужчин, по сравнению с теми, кто активно жил 50 лет назад на 40%. Считается, что если у мужчины при анализе спермы в 1 мм3 есть меньше 20 млн. сперматозоидов или менее 60% из них неподвижны – он может быть бесплоден. Иногда причины бесплодия не известны.

Частота – По данным из различных источников, 15% супружеских пар – бесплодны. Причины, пришедших на лечение в отделения IVF (ЭКО), делятся следующим образом:

Ø 40% причин – у женщин.

    Из них: 10% - механическая проблема;

                 15% - иммунологические проблемы + эндометриоз;

                 15% - гормональные проблемы.

Ø 60% причин – у мужчин.

Ø  Иногда проблемы наблюдаются у обоих супругов.

В отношении пар, где один из супругов носитель ВИЧ-инфекции, к причинам бесплодия добавляется – невозможность вести половую жизнь без средств индивидуальной защиты (презерватива).

Лечение бесплодия в Израиле

Израильские специалисты достигли одни из лучших результатов по сравнению, как с Европой, так и с США. В различных клиниках страны процент успеха колеблется от 35 до 45%, что считается очень высоким показателем и этому есть несколько причин. Во-первых, искусственное оплодотворение входит в «корзину» медицинских услуг, предоставляемых гражданам Израиля в рамках «Закона об Обязательной Медицинской Страховке». Это ведет к тому, что количество случаев в каждом отдельном отделении IVF (ЭКО) очень высоко, т.е. израильские специалисты имеют большой опыт. Во-вторых, в Израиле разработан уникальный метод обогащения мужской спермы (метод Бартов), который применяет большая часть клиник.

Дополнительные преимущества – это использование следующих методов:

1.        AZH – проникновение сквозь оболочку эмбриона с применением лазерной технологии. С помощью слаботочного АИГ-лазера осторожно проделывается отверстие во внешней оболочке эмбриона с целью его имплантации в матку. Этот метод применяется в случаях, когда попытки имплантации обычным способом заканчивались неудачей.

2. ICSI – введение сперматозоида в цитоплазму. Введение единственного сперматозоида в яйцеклетку с помощью инверсионного микроскопа. Применение этой методики обеспечивает высокий процент успешного оплодотворения в случаях, раннее считавшихся безнадежными.

3. MESA – микроскопическая аспирация спермы из придатка яичка и TESE: Экстракция спермы из яичка. Аспирация и экстракция микроскопических порций сперматозоидов непосредственно из яичка для введения их по технологии ICSI. Применяется в тех случаях, когда семенная жидкость не содержит достаточного количества сперматозоидов.

4.        PESA – черезкожная аспирация спермы. Нехирургический метод мультифокальной аспирации из яичка для обнаружения сперматозоидов в случае их отсутствия в эякуляте (случаи азооспермии).

5.        Электростимуляция семяизвержения. Получение спермы с помощью электростимуляции у мужчин, неспособных к естественной эякуляции вследствие повреждений спинного мозга, некоторых системных заболеваний или психологических причин.

6.        Донорская сперма. Супружеские пары, проходящие лечение в рамках программы ЭКО (IVF) и, нуждающиеся в донорской сперме, обеспечиваются генетическим материалом (донорской спермой), хранящимся в замороженном состоянии в одном из нескольких банков спермы.

Если Вы решили приехать на выполнение процедуры ЭКО (IVF) в Израиль. Необходимо согласовать приезд заранее, т.к. получение лекарственных препаратов в процессе подготовки женщины к процедуре ЭКО, зависит от менструального цикла. Во время пребывания в стране (для женщины это около 1-го месяца), пациентка находится под постоянным наблюдением специалиста, который назначив курс лечения, раз в неделю при помощи аппарата УЗИ определяет зрелость яйцеклеток и их готовность к оплодотворению.

Супруг  находится в стране 3-5 дней. Он тоже проходит проверку, но она одноразовая.

Все вышеописанное относится так же к парам, которые по причине зараженности одного из супругов ВИЧ не могут вести обычную половую жизнь.

 

Перед проведением процедуры IVF, все приезжающие пары помимо обычного обследования проходят специфическое обследование, которое включает широкий спектр анализов:

1.      Анализы, определяющие вирусные нагрузки

2.      Иммунологическое обследование

3.      Генетическое обследование

4.      Гормональный профиль

 

Медицинские состояния у пар-носителей ВИЧ, требующие вмешательства врача:

1.        Женщина – ВИЧ-носитель, мужчина – ВИЧ-здоров. Беременность достижима без риска заражения мужчины ВИЧ посредством внутриматочной инсеминации. Супруги получают инструктаж о подходящем временном моменте для оплодотворения и о методе введения семени во влагалище посредством шприца без иглы или соответствующей пипеткой. В любом варианте, чтобы увеличить процент успеха такие женщины получают курс гормонального стимулирования, как это принято у бесплодных женщин. В данной ситуации методы искусственного оплодотворения требуются только при состояниях бесплодия вследствие одной из описанных ранее причин. Как правило, перед принятием решения о проведении процедуры IVF, проводятся 2-3 внутриматочные инсеминации. Исследование ACTG продемонстрировало, что применение антиретровирусной терапии у беременных женщин носителей ВИЧ (также для пациентов, чьё состояние не требует лекарственного лечения), почти полностью предотвращает заражение новорожденных, хотя, чтобы исключить даже такую минимальную возможность, новорожденные так же получают коктейль в течение 9-ти недель после рождения.

2.        Мужчина – ВИЧ-носитель, женщина – ВИЧ-здорова. В данном случае для предотвращения заражения применяются методы очищения спермы. Методов несколько  и нет консенсуса об одном наиболее подходящем для обработки спермы при оплодотворении мужчиной-носителем ВИЧ. Каждый врач выбирает методику в соответствии со своим опытом. Целью процесса является отделить клетки семени от дополнительных компонентов спермы и получить фрагмент семени, чистый от ВИЧ и содержащий достаточно клеток семени, являющихся нормативными с морфологической и двигательной точки зрения. Обработка спермы, включает в себя центрифугирование в градиенте плотности, а далее “Swim up” («промывание») клеток спермы и анализ присутствия молекул ВИЧ посредством анализа PCR перед и после процесса промывания.

Продукт этого процесса служит материалом для оплодотворения двумя методами:

А. Внутриматочная инсеминация (Intra Uterine Insemination – IUI)

Б. Интрацитоплазматическая семенная инъекция (Intra Cytoplasmatic Seminal Insertion - ICSI) с последующей процедурой Экстракорпорального оплодотворения (In Vitro Fertilization – IVF).

А. Искусственная инсеминация. Наиболее распространенный метод – промывание семени с дальнейшей искусственной инсеминацией. Это наименее инвазивный метод, и его стоимость невысока. Есть мужчины-носители ВИЧ, которые не подходят для этой формы лечения из-за изначально низкого качества семени или из-за снижения качества семени после процесса промывания. Тогда применяются другие методики. В одном из клинических исследований, проведенных в Европе – более 3,000 циклов лечения у более чем 1000 пар, прошедших лечение репродуктивной способности посредством данных методов, были получены около 500 беременностей, и из них около 400 родов, без единого случая заражения. Так как граница идентификации вируса при принятых анализах не является нулевой, следует относиться к этому процессу как к методу значительного сокращения риска, но не его полного исключения.

Б. Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ICSI. В случаях низкого качества семени или количества сперматозоидов ниже двух миллионов после процесса промывания, выполнение ICSI остаётся единственной возможностью лечения. При этом методе одиночная клетка семени вводится прямо в яйцеклетку. При проверке результатов более 1,300 циклов этого лечения, не было сообщено ни об одном заражении вирусом ВИЧ женщин или младенцев. В профессиональной литературе сообщается, что шансы забеременеть и родить живого ребёнка составляют 31% и 16%, соответственно, в Европе, и 36% и 29%, соответственно, в США.

3.        Мужчина и женщина ВИЧ-носители. Пары с нормальной репродуктивной способностью могут рожать детей по своему решению. Европейская Организация Репродуктивной Способности и Эмбриологии (ESHRE) в 2004 году рекомендовала выполнять лечение репродуктивной способности только для пар с одним партнёром-вирусоносителем. В наши дни, в центрах лечения бесплодия при невозможности забеременеть обычным путем, этим парам предоставляют лечение. Главное условие – получение соответствующего лечения обеими супругами. Но у таких пар в любом случае, необходимо проводить промывание семени, чтобы уменьшить риск заражения женщины дополнительным вирусом (Superinfection).

 

Естественная беременность

Специалисты полагают, что при предоставлении консультации о беременности парам носителям ВИЧ, следует объяснить возможности различных видов лечения для достижения беременности, но также следует сообщить им и возможности естественного оплодотворения. Сторонники этого подхода опираются на то, что предполагаемый риск заражения ВИЧ у пар с одним партнёром-вирусоносителем, получающих лечение HAART, с уровнем вируса в крови ниже порога обнаружения – ниже 0.1%.  

Этот подход включает в себя проверку репродуктивной способности для отрицания дополнительных проблем, требующих поддерживающего лечения, приурочение незащищённых половых контактов к соответствующему периоду менструального цикла и превентивное лекарственное лечение перед половым актом для женщины. Здесь следует отметить, что существуют разногласия относительно этой рекомендации, т.к. нет доказательств ее стопроцентной надёжности. Причина этого в том, что в исследованиях, содержащих наблюдения за парами с одним партнёром-вирусоносителем, вступившими в естественную беременность без единого случая заражения, включались только пары, достигшие беременности. Не было проведено никакого наблюдения за парами, которые не достигли беременности, и нет информации о количестве незащищённых половых актов, которые потребовались для достижения беременности.

Заключение. В наше время в развитых с медицинской точки зрения странах считается, что носители вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ), будучи хроническими больными с хорошим прогнозом, в случае необходимости, имеют полное право на лечение репродуктивной системы и стать родителями.

В Израиле существуют несколько центров лечения репродуктивной системы, предназначенные для носителей вирусов, а процент успеха превосходит как американский, так и европейский. В дополнение к вышеуказанным стандартным исследованиям, выполняющихся по регламенту, существует ряд дополнительных специфических анализов, которые проводятся по рекомендации специалиста по ВИЧ-инфекции, такие как:

1.        Анализ устойчивости осуществляется двумя главными методами: фенотипический и генотипический. Фенотипический анализ основывается на выращивании вирусов из пробы носителя в посеве клеток и их контакте с различными концентрациями лекарства. Чем выше требуемая концентрация лекарства для задержки размножения вируса на 50% (IC50) относительно IC50 «дикого вируса», тем устойчивее вирус к проверяемому лекарству. Этот метод должен обнаружить устойчивости вне зависимости от предыдущих анализов, но он является дорогим и требует времени и технических навыков. В дополнение к этому, он основывается на поведении вируса (и лекарств) в посеве ткани, и оно не полностью соответствует его поведению у людей. Поэтому анализ, который сегодня выполняется в большинстве лабораторий мира, - это генотипический анализ, являющийся быстрым и менее дорогим (хотя и не дешёвым).

2.        Генотипический анализ на тропизм для адаптации ингибиторов CCR5. Анализ основывается на создание непрерывной области 3V в оболочке смешанного вируса при связывании вируса с вторичными рецепторами в клетках тела. Анализ результатов последовательности выполняется посредством специфических программ, разработанных для предсказания шанса, что вирус соединится с рецептором CCR5. При этом анализе выделяется вирусная РНК из сыворотки пациента, и создаётся последовательность обратной транскриптазы, протеазы, а в последнее время и интегразы. Получаемая последовательность проверяется посредством специфической компьютерной программы. В большинстве ведущих лабораториях, принято использование алгоритма, разработанного в Стэнфорде, на основании аккумулирующихся знаний о мутациях и их влиянии на действие лекарств. Расшифровка анализа устойчивости – это сложная задача, так как одновременно можно обнаружить несколько мутаций, включая мутации, приводящие к обновлению чувствительности к некоторым лекарствам.

3.        Сверхглубокое секвенирование. Принятые сегодня генотипические методы позволяют идентифицировать изменения в последовательности оснований вирусных геномов, которые составляют свыше 20% проверяемой популяции вирусов. В последнее время было разработано сверхглубокое секвенирование, позволяющее локализацию молекулярных изменений, обнаруженных в вирусах, распространение которых составляет менее 1% пробы. Так можно идентифицировать вирусы с мутациями устойчивости, которые не были обнаружены при обычном анализе, и откорректировать предоставляемое вирусоносителю лечение. При этом методе у каждой пробы получаются тысячи и даже сотни тысяч последовательностей из целевой области, при нём требуется специфическая аппаратура, особая подготовка каждой пробы и глубокий статистический и биоинформационный анализ результатов, чтобы сформулировать клинически значимый вывод. Ясно, что популяция устойчивых вирусов у различных больных может быть даже превышать сообщаемые результаты. Кроме того пара с ВИЧ проходит все необходимые обследования, которые проводятся обычной паре при лечении бесплодия.

 

Важность генотипических анализов устойчивости вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) и их влияние на решения о лечении

Генотипические анализы устойчивости вируса приобретённого иммунодефицита (ВИЧ) являются частью принятой практики лечения вирусоносителей. Посредством генотипических анализов устойчивости можно идентифицировать молекулярные изменения в последовательности нуклеиновых кислот вируса и определить степень его чувствительности к различным формам лечения. Эти анализы также привели к идентификации устойчивых вирусов среди новых носителей. Кроме генотипических анализов устойчивости к ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы, которые являлись целевым назначением первых введённых в медицинскую практику лекарств, были разработаны также анализы на интегразу и на тропизм  для вторичного рецептора CCR5 – белки, являющиеся сегодня мишенью нового лечения против вируса – чтобы подкрепить клинические решения и сделать возможным взвешенное лечение с помощью комплекса существующих лекарств. Более чувствительные молекулярные методы, например, сверхглубокое секвенирование (Ultra-deep sequencing) должны расширить существующую базу информации и позволить наблюдение также после мутаций, которые невозможно обнаружить посредством принятых на сегодняшний день методов. Так мы сможем принять более верные терапевтические решения и улучшить качество и продолжительность жизни вирусоносителей.

 

- Интересно и необходимо знать о назначаемых Вам лекарствах -

Главные цели лекарств, направленных на лечение вируса. Первые разработанные лекарства против ВИЧ направлялись на подавление фермента RT (Reverse transcriptase), который транскрибирует геном вируса от РНК к ДНК, и фермента протеазы, который служит для расщепления сложных белков (полипротеинов) и создания конечных белков вируса. Эти два компонента вируса и сегодня являются основной целью разработки новых лекарств.

Лекарства против RT подразделяются на две группы:

1.      Аналоги нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы )Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, NRTI), которые предотвращают удлинение нуклеотидной цепи во время деятельности фермента,

2.      Ингибиторы, которые не являются аналогами нуклеозидов (Nob-Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors, NNRTI), которые препятствуют его ферментной активности.

В дополнение, существуют лекарственные препараты, препятствующие деятельности вирусного фермента интеграза, который позволяет интеграцию вирусного ДНК (Provirus) в хромосомы человека. Когда происходит ингибиция интегразы, ставится препятствие завершению цикла заражения вирусом. Кроме этого, были разработаны препараты, предотвращающие прикрепление вируса к мембране клетки (ингибитор слияния) и препараты, препятствующие его проникновению в клетку. Главным рецептором, являющимся посредником прикрепления вируса к клетке является CD4, который при проникновении вируса в клетку действует вместе с одним из двух вторичных рецепторов CCR5 или 4CXCR. Важность CCR5 в качестве цели лекарственного лечения была продемонстрирована, когда было обнаружено, что индивидуумы с  гомозиготной мутацией во вторичном рецепторе CCR5(CCR5-Delta 32) почти не заражаются вирусом, и что гетерозиготность рецептора сопровождается медленным протеканием болезни. В наши дни существуют лекарства, которые препятствуют связи вируса с вторичным рецептором CCR5, и, как результат, не позволяют ему проникнуть в клетку.

Чтобы лечение было эффективным, необходимо комбинировать несколько лекарственных средств одновременно, имеющих разные цели действия в структуре вируса и это именно то, что используется в клинической практике – изначально назначаются несколько лекарств с разным механизмом действия.

Определение комбинации лекарств для пациентов-носителей регулируется международными директивами, опирающимися на собранные данные об устойчивости и чувствительности к различным видам лечения, но оно во многом также зависит от опыта врача. Инструкции относительно возможных комбинаций относятся как к пациентам только начинающим лечение, так и пациентам, уже получающим такое лечение, когда назначаемые лекарства, даются, как вторая линия в результате неудачи предыдущего лечения.

Как вирус становится устойчивым к лекарствам? Устойчивость к лекарствам является распространённым явлением. Несмотря на то, что актуальное лекарственное лечение не предотвращает полностью размножения вирусов и появления мутаций, нет сомнения, что ускоренная селекция новых устойчивых вирусов вызывается неподходящей концентрацией лекарств, в большинстве случаев, из-за только частичного выполнения пациентом инструкций лекарственного лечения. ВИЧ принадлежит к группе ретровирусов, характеризующихся ферментом RT, для которого отсутствует корректировка или исправление. Так как он не действует точно, возникают изменения в геноме вируса, и появляется популяция отличающихся друг от друга вирусов в их последовательности ДНК (квази-вид). Часть изменений в последовательности не влияют на культуру вируса. Изменения, которые ведут к устойчивости к антивирусным лекарствам, придают вирусу большую способность выживания, и, несмотря на присутствие лекарств, к возрастанию нагрузки устойчивых вирусов в теле вирусоносителя. В популяции вирусов ещё до начала лечения уже присутствуют вирусы, устойчивые к лекарствам. Но их немного. Без лекарственного лечения  у вирусов с устойчивыми мутациями нет преимущества над «вирусом дикого типа» (type-wiW), обладающего высокой способностью размножения. Однако, когда носитель начинает принимать лекарства, чувствительным вирусам не удаётся продолжать размножаться. Назначение комбинированного антивирусного лечения в значительной степени сокращает процесс селекции устойчивых вирусов, и в этом заключается его главное преимущество.

Клиническое значение устойчивости. Устойчивость вируса может развиваться против одного лекарства, против нескольких лекарств или против нескольких групп лекарств – состояние, являющееся настоящим профессиональным вызовом лечащему врачу. Для части препаратов таких, как, например, ингибиторы протеазы, для приобретения против них устойчивости, требуется относительное большое количество мутаций, и поэтому эти лекарства считаются обладающими высоким «генетическим барьером». С другой стороны, часть лекарств из семьи NNRTI обладают низким «генетическим барьером», так как наличие даже небольшого количества мутаций ведёт к вирусной устойчивости. Лечащий врач, при принятии терапевтических решений, пользуется информацией, собираемой посредством генотипических анализов устойчивости. Например, лекарства Darunavir (ингибитор протеазы) и Etravirine (из группы NNRTI) считаются обладающими относительно высоким «генетическим барьером». При генотипических анализах устойчивости выяснилось, что необходимы более 10 мутаций, чтобы создать устойчивость к Darunavir. По меньшей мере, требуются три мутации для приобретения устойчивости  к Etravirine. В дополнение к этому, в противоположность NNRTI, повторение мутации K103N, которая ведёт к перекрёстной устойчивости в этой группе, не придаёт устойчивости к Etravirine. В Израиле оба этих лекарства, главным образом, назначаются как вторая линия, пациентам, которых постигла неудача при предыдущем лечении. Мутация, которая придаёт устойчивость к определённому препарату, должна также привести к «ослаблению» устойчивого вируса и сделать его более чувствительным к другим видам лечения. Этим свойством пользуются при терапевтических решениях: в группе проходящих лечение пациентов, являющихся носителями вирусов с мутацией M184V в RT, которая ведёт к устойчивости к Lamivudine, была обнаружена низкая вирусная нагрузка по сравнению с проходящей лечение группой больных без этой мутации. Кажется вероятным, что N184V ведёт к обновлению чувствительности вирусов, которые были устойчивыми к другим лекарствам из группы нуклеозидных аналогов.

Raltegravir – первый препарат в группе ингибиторов интегразы, был утвержден к использованию в Израиле как вторая линия лечения в конце 2009 года и как первая линия в 2012 году. С точки зрения устойчивости вируса к этому препарату, известны уже, по меньшей мере, несколько мутаций. Несмотря на это, препарат считается эффективным лекарством при низком генетическом барьере. Ингибитор интегразы Dolutegravir находится на продвинутых стадиях исследования, и у него более высокий генетический барьер. Два ведущих лекарства из группы ингибиторов входа – это Maraviroc и Vicriviroc. Первое вышло на израильский рынок в 2011 году. Устойчивость к лекарствам из этой группы может выражаться в переходе вируса к использованию вторичного рецептора CXCR4. Несмотря на наличие многих препаратов против ВИЧ, комплекс существующих возможностей для изменения лечения вследствие устойчивости вируса является ограниченным из-за перекрёстных устойчивостей между различными лекарствами в одной и той же группе. Поэтому подчёркивается большая значимость выбора наиболее подходящего лекарственного лечения для вирусоносителя и постоянного наблюдения за изменениями в последовательности популяции вирусов, главным образом, когда наблюдается изменение в вирусной нагрузке. И тут необходим опыт лечащего врача. Генотипический анализ устойчивости служит для обнаружения мутаций, придающих ВИЧ устойчивость к антивирусным лекарствам. Результаты анализа важны для наблюдения за изменениями, которые проходит вирус, для адаптации лекарственного лечения и для понимания молекулярной эпидемиологии болезни. В Израиле при обычных стандартных проверках проводятся генотипические анализы устойчивости к препаратам, направленным против вирусных белков «Обратная Транскриптаза», «Протеаза» и «Интеграза», а также анализы на тропизм для вторичных рецепторов CCR5. Новые анализы, при которых должны быть получены результаты устойчивости  с более высокой степенью разделения (резолюцией) для каждого обследуемого, такие как сверхглубокое секвенирование, находятся в разработке с целью как можно быстрее ввести их в клиническую практику.

Заражение устойчивым вирусом. Так как антивирусная терапия применяется уже более 10 лет, мы являемся свидетелями появления новых заражённых этой инфекцией, являющихся носителями устойчивых вирусов ещё до получения лечения.  Это явление очень похоже на то, что мы видим при употреблении антибиотиков. В общеевропейском исследовании, проведенном несколько лет назад, в котором проверялись 2.793 новых вирусоносителей, не проходивших до этого лекарственного лечения, было обнаружено, что 8.4% являются носителями устойчивых мутаций. У 4.7% была устойчивость к NRTI, у 2.3% была устойчивость к NRTР, а у 2.9% была устойчивость к ингибиторам протеазы. Назначение лекарств, к которым вирус устойчив из-за мутаций в геноме, может привести к ограничению эффективности лечения, а также к селекции и упрочению новых устойчивостей. При анализах устойчивости, проведённых в Израиле в период 1999-2003, устойчивый вирус был обнаружен у 14.8% новых носителей. А на протяжении последних лет было обнаружено, что 10% из не получающих лечение пациентов являются носителями устойчивого вируса, и что большинство устойчивостей, обнаруженных в RT, - к препаратам из группы NNRTI. Большинство новых носителей, заразившихся устойчивым вирусом, принадлежат к группе мужчин гомосексуалистов. Так же был обнаружен кластер носителей с мутацией K103N, которая придаёт перекрёстную устойчивость препаратам из  группы NNRTI. Эти находки демонстрируют важность анализа устойчивости также у новых носителей, которые ещё не проходили лечения, и роль результатов этих анализов при понимании эпидемиологии болезни.

Генотипические анализы при низкой вирусной нагрузке. В последние годы произошло значительное увеличение количества анализов крови у получающих лечение пациентов, при которых была обнаружена низкая вирусная нагрузка. Эти результаты однозначно свидетельствуют об успехе комбинированного лекарственного лечения. В этих случаях невозможно выполнить генотипические анализы, использую вирусную РНК в сыворотке (источником которой являются вирусы, освобождающиеся из заражённых клеток), и при необходимости устойчивость проверяется посредством ДНК провируса, интегрированного в ДНК заражённых лимфоцитов. При лечение у пациентов, развивших побочные явления, которые требуют изменения лечения, идентификация устойчивости в ДНК может служить основанием для решения о форме лечения. Анализы устойчивости в ДНК не делаются рутинным образом. Так как ещё нет всеобъемлющей информации, и не собрано достаточно опыта по данному вопросу, при необходимости, следует отдать предпочтение выполнению анализа устойчивости в сыворотке. Кроме анализа устойчивости, в наши дни предлагается также выполнить оценку вирусной нагрузки провируса в ДНК с целью исследовать динамику процесса заражения лимфоцитов при ВИЧ и для предоставления дополнительного показателя успеха лечения.

Важность генотипических анализов для локализации устойчивости вируса и для адаптации лекарственного лечения. В период, в который наблюдается возрастание количества новых вирусоносителей, обнаруживающихся ежегодно, а лекарственное лечение является единственным решением для этих пациентов, признана определяющая значимость генотипических анализов устойчивости и основывающаяся на них адаптация лечения для носителей ВИЧ. В последние годы мы являемся свидетелями высокого процентного соотношения заражения устойчивыми вирусами. Поэтому анализ генотипической устойчивости необходим для только начинающих лечение пациентов, чтобы добиться наиболее эффективного лечения посредством препаратов первой линии и увеличить шансы на успех лечения в долговременной перспективе. Генотипические проверки обладают большой и доказанной значимостью при понимании эпидемиологии болезни и путей её переноса. Посредством данных анализов можно понять связи между вирусоносителями в различных группах риска и исследовать формы поведения носителей. Для уже получавших лечение пациентов-носителей возможен анализ устойчивости для адаптации эффективного лечения и прекращения получения препарата, не обладающего воздействием вследствие мутаций устойчивости против него. Наблюдение за изменениями в последовательности при контакте с новым лечением позволяет локализацию мутаций, которые ещё не были классифицированы как вызывающие устойчивость, и создаёт базу данных для будущих терапевтических решений. Мутации, обнаруживающиеся среди части вирусоносителей, могут свидетельствовать о недостаточном следовании медицинским инструкциям. Идентификация популяции вирусов, мало распространённых в крови обследуемого и несущих мутации устойчивости, посредством современных методов, позволяющих локализацию редких изменений, добавит и расширит существующие знания и усовершенствует терапевтические решения врача. Среди специалистов существует мнение, что при этой хронической болезни, когда лекарственное лечение продолжается всю жизнь, следует стремиться к расширению использования анализов устойчивости у вирусоносителей, проверяя комплекс последовательностей в геноме вируса.

 

- Нужно знать -

Что случается, если произошел незапланированный контакт между носителем ВИЧ и здоровым человеком?

 В последние годы применение антиретровирусной терапии было расширено за пределы лечения пациентов, заразившихся вирусом приобретённого иммунодефицита (ВИЧ). Одна из областей, в которой используется антиретровирусная терапия – это превентивное лечение после потенциального контакта с ВИЧ-носителем в рамках профессиональных отношений (укол иглы) или после полового акта. При потенциальном контакте с ВИЧ-носителем в рамках работы (профессиональный контакт) в большинстве случаев можно достоверно оценить риск заражения, и как считается, только небольшому числу обратившихся за помощью, необходимо назначить превентивное лечение (PEP) вследствие профессионального контакта с ВИЧ-инфекцией. Напротив, в большинстве случаях потенциального контакта с вирусом сексуального характера состояние потенциального источника заражения неизвестно, и поэтому необходимо выполнить оценку на основании его возможной принадлежности к особым группам риска и, в соответствие с этим, назначить лечение. В любом случае, на основании существующих данных, можно констатировать, что превентивное лечение (PEP) является очень эффективным и надёжным. Антиретровирусное лечение привело к существенному изменению характера синдрома приобретённого иммунодефицита, т.е. болезни СПИД. Носители вируса ВИЧ-1 являются хроническими больными, у которых благодаря применяемому лечению ожидается продолжительность жизни, сходная с обычным населением. Они фактически здоровы, за исключением того факта, что обязаны ежедневно принимать лекарства. У этих людей – масса контактов с окружающими.

Многочисленными научными исследованиями было однозначно доказано, что раннее лечение (в течение первых 72 часов) после контакта с носителем вируса значительно снижает риск заражения, фактически приводя его к нулю. Это относится как к тем, у кого контакт был вследствие профессиональной работы, так и при сексуальном контакте. Считается, что лечение посредством антиретровирусной терапии для работников системы здравоохранения сразу после контакта с вирусом во время лечения больных (Post Exposure Prophylaxis – PEP) очень эффективно для предотвращения заражения. Американский Центр Предотвращения Инфекций (Center for Disease Control – CDC) опубликовал инструкции для превентивного лечения с целью предотвращения заражения после профессионального или сексуального контакта с носителем ВИЧ-1. Параллельно, Израильское Министерство Здравоохранения так же опубликовало инструкции для лечения при ситуациях возможного контакта с ВИЧ-1. Согласно принятым сегодня директивам, решение о предоставлении лечения HAART после возможного контакта с вирусом зависит от характера контакта (сексуальный контакт и его характер, попадание выделений тела или организма, или воздушно-капельные выделения, или потожировые выделения, укол полой или закрытой иглой) и от степени риска источника контакта (известный носитель ВИЧ-1 или его принадлежность к группе риска, в которой высок процент носительства ВИЧ-1). В любом случае, лечение следует начать в течение 72 часов с момента контакта и проводить его в течение четырёх недель.

Согласно последним европейским директивам, опубликованным в 2011 году, рекомендуется превентивное лечение в течение первых 48 часов после произошедших контактов, а не 72 часа, как это принято в США и Израиле. Всякому вступившему в контакт рекомендуется пройти анализ на ВИЧ для оценки ситуации на момент обращения. Рекомендуется проводить комбинированное превентивное лечение тремя лекарствами, и следует выбрать эффективные лекарства, у которых нет значительных побочных эффектов. В Израиле принято давать комбинацию Combivir (Lamivudine/zidovudine) или Truvada (Tenofovir/emtricitabine) с ингибитором протеазы Kaletra (Lopinavir/ritonavir) или Prezista/r (Dorunvir/ritonavir). Однако согласно этим директивам, в качестве превентивного лечения можно пользоваться почти любой комбинацией HAART. 

 

Заключения и рекомендации практическим врачом. Параллельно с успехом антиретровирусной терапии для носителей ВИЧ и больных СПИДом, было расширено её применение с целью предотвращения заражения. Потребность в лечении для предотвращения заражения (после потенциального контакта) является актуальной в свете постоянных неудач создать эффективную вакцинацию. Можно указать три основные области применения антиретровирусной терапии в качестве превентивного лечения. Эти области применения были проанализированы и утверждены в последние два года в ведущих исследованиях:

1.        Превентивное лечение ещё до контакта (Pre Exposure Prophylaxis – PREP): Лечение даётся лицам, не являющимся носителями ВИЧ-1, но которые находятся в постоянном контакте с потенциальным заражением. Целью такого лечения является заведомое предотвращение заражения ВИЧ. В рамках этого исследования  проверялась эффективность ежедневного превентивного лечения посредством Truvada (Tenofovir/emtricitabine)  среди 3,324 здоровых гомосексуальных мужчин, половина которых получала препараты, а вторая половина получала – плацебо. В этом исследовании было обнаружено снижение  на 44% заражения вирусом в группе, получавшей превентивное лечение на протяжении периода наблюдения, составлявшего около двух с половиной лет. Этот подход PREP продолжает быть темой широких исследований, при том, что методы являются разнообразными и включают лечение антиретровирусными препаратами (одним или более), а так же кремами и мазями местного воздействия, содержащие антиретровирусные препараты. Подход превентивного лечения на этой стадии служит только целям исследования и не рекомендуется как субститут предотвращения и принятых мер предосторожности («надёжный секс»).

2.        Лечение вирусоносителя и подавление вируса в его крови, даже когда нет показания для лечения: Целью такого лечения является предотвращение распространения вируса. На сегодняшний день общепринятым мнением является, что лечение носителя в значительной мере сокращает шансы передачи вируса. Это основано на данных, опубликованных в математических моделях, которые продемонстрировали, что с эпидемиологической точки зрения, если все вирусоносители получат антиретровирусную терапию, в течение считанных лет можно будет обуздать эпидемию СПИД. В последнее время были опубликованы результаты исследования HPTN 052, в котором исследовалось воздействие предварительного лечения (без принятых показаний) на пары, в которых один из партнёров является вирусоносителем (Discordant couples) относительно степени риска для здорового партнёра заразиться вирусом. Исследование включало 1,763 пар, только у половины, которых партнёр-носитель вируса получал антиретровирусную терапию. По окончании периода исследования наблюдалось заражение у 28 пар: 27 случаев заражения были среди пар, в которых партнёр вирусоноситель не получал антиретровирусной терапии, кроме единственного случая заражения в группе, получавшей превентивное лечение.

3.        Превентивное лечение после контакта (Post Exposure Prophylaxis – PEP): Это лечение принято уже многие годы, и показания для него включают потенциальный контакт с вирусом профессионального или сексуального характера. Эффективность подхода превентивного лечения после потенциального контакта с вирусом  была доказана во многих работах, как на животных (обезьянах), так и на людях. Эффективность этого подхода была доказана также на беременных женщинах, являющихся вирусоносителями, как превентивное лечение для новорожденного после контакта с вирусом в матке и родовом канале. Решение о превентивном лечении после потенциального контакта с ВИЧ-1 основывается на состоянии источника (носитель ВИЧ-1 или источник, чьё состояние неизвестно, но который принадлежит к группе высокого риска). При каждом контакте следует взвесить возможный риск заражения по отношению к возможным побочным явлениям от лечения HAART, которое проводится в течение четырёх недель («медицинская аргументация»). В дополнение, следует принять в учёт относительно высокую стоимость такого лечения, продолжающегося месяц, лекарствами HAART. Поэтому не следует назначать такое лечение, если в этом нет потребности («экономическая аргументация»). Медицинской системе следует поощрять предотвращение контакта (осторожность при контакте и лечении больных, защиту при половых актах и т.д.), что является предпочтительным по сравнению с повторными контактами и повторными курсами лечения посредством HAART («воспитательная аргументация»). При этом ясно, что в каждом случае контакта с высокой степенью риска заражения следует проводить превентивное лечение HAART. Лечение считается более эффективным, чем ближе оно было к моменту контакта. Риск заражения вирусом ВИЧ-1 особенно высок в случае получения крови от донора-носителя вируса (риск 90%). Однако, на сегодняшний день, благодаря тщательным общим проверкам, такой контакт в развитых Западных странах является чрезвычайно редким.  Количество заражений (от известного носителя ВИЧ-1) от общего использования игл, шприцов, при пассивном анальном контакте и при уколе полой иглой составляет 0.7%, 0.5% и 0.3%.  При остальных типах контактов процентное соотношение заражений ещё ниже. Степень заражения является только оценкой, при том, что в дополнение к характеру контакта, влияние на риск заражения после контакта оказывают также уровень вирусной нагрузки (Viral Load - VL), а также источник и количество жидкости при контакте (количество крови или других жидкостей тела).  В ситуациях потенциального контакта с ВИЧ в результате изнасилования рекомендуется (при отсутствии всякой информации об источнике контакта и/или группах риска, к которым он принадлежит) провести лечение HAART в течение четырёх недель. При профессиональном контакте  в большинстве случаев, возможно, локализовать источник контакта и немедленно установить состояние (позитивный/негативный ВИЧ-1) источника и его способность заразить вступившего с ним в контакт.

- Интересно  знать –

Классификация вирусов на виды и подвиды. ВИЧ подразделяется на два основных вида вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Очаг ВИЧ-2 локализован, в основном, в Западной Африке, в Португалии и Испании. ВИЧ-1, являющийся вирусом, распространённым во всём мире, классифицируется по его структуре последовательности на четыре типа: P, O, M, N. M является наиболее распространённым видом, и он, в свою очередь, разделяется на несколько подвидов. Генотипический анализ позволяет установить  подвид вируса. Самый распространённый подвид в Западном мире – это В. Подвид С является наиболее распространённым в Восточной Африке (около 50% мировой пандемии) и в Израиле среди иммигрантов из Эфиопии. При анализах устойчивости в Израильском Центре Анализов СПИДа Министерства Здравоохранения было обнаружено, что со снижением количества иммигрантов из Эфиопии в последние годы сократилось и количество новых носителей с подвидом С (большинство из которых заразились в Израиле). Напротив, количество новых носителей с подвидом В возрастает вследствие всё большей распространённости новых носителей этого подвида.

Третья большая группа, распространённая в Израиле, - это подвиды А и CRF01_AE, основным источником которых является бывший Советский Союз и некотарая часть из Центральной Африки (CRF01_AE). Эти находки не включают в себя носителей из среды иностранных рабочих и беженцев, у которых нет израильского гражданства. Определение подвида имеет клиническое значение, так как профиль мутаций различный в разных подгруппах, и у различных подвидов возможна различная чувствительность к лекарствам. Противовирусная терапия в первый раз была введена в практику в конце восьмидесятых годов, а во второй половине девяностых годов появилось эффективное антивирусное лечение (HAART – Highly Active Antiretroviral Treatment – Высокоактивное антиретровирусное лечение). С тех пор в Израиле как и во всём мире произошло значительное снижение заболеваемости и смертности вирусоносителей вследствие этого заболевания.

 

Не стесняйтесь спрашивать

БУДЕМ РАДЫ ОТВЕТИТЬ НА ВАШИ ВОПРОСЫ И ПОМОЧЬ РАЗРЕШИТЬ ПРОБЛЕМУ, СВЯЗАННУЮ С ДАННОЙ ТЕМОЙ.

 

В наши дни носители ВИЧ ни чем не отличаются от других людей, кроме того, что они ежедневно должны принимать лекарственные препараты. Но ведь и страдающие гипертонической болезнью и другими хроническими заболеваниями так, же каждый день принимают лекарства! К сожалению, на сегодняшний день, людей зависящих от каждодневного приема медицинских препаратов достаточно много и, ничего не поделаешь – с этим приходится жить. В Израиле лекарства, помимо того, что предотвращают осложнения болезней, делают жизнь комфортабельней. А это то, что большинство людей в наши дни ищут.

 

 

 

 

 

 

 

 


3. Сахарный диабет 1-го типа у детей. Что необходимо знать?

Когда ребёнку или подростку ставится диагноз «диабет», у пациента, его родителей, семьи и друзей возникают многочисленные вопросы. Одна из задач медицинского персонала в данной ситуации - необходимо дать понять пациенту и его семье, что это не приговор.От Диабета 1 типа невозможно избавиться, но как и любое другое хроническое заболевание, его можно и нужно вести. Но, чтобы «жить с диабетом» в «мире», следует понять его характер и пути лечения. В наши дни нет необходимости бояться этого диагноза. Современный подход к лечению диабета и его балансированию позволяет подобрать индивидуальную систему лечения каждого отдельного пациента в соответствии с его возрастом, стилем жизни и поддерживающим его окружением. Учитывая последние достижения ведения этого заболевания, пациенту и его семье предоставляется возможность продолжать вести образ жизни, приближённый к их обычному стилю жизни до постановки диагноза «диабет». Ведь современная медицина заботится не только о сохранении жизни, но очень важно сохранение ее качества.

Что это за заболевания? Под понятием «диабет» подразумевается состояние, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови пациента выше нормы. У большинства людей уровень глюкозы в крови сохраняется в узком диапазоне. Он немного поднимается после приёма пищи, содержащей значительное количество углеводов, и слегка понижается после длительного периода голода, но, в общем, уровень сахара сохраняется в диапазоне, определяемом как нормативный. Из-за почти абсолютной зависимости многих органов от ежеминутной поставки глюкозы для их нормального функционирования, природа создала систему контроля организма, тщательно соблюдающую уровни сахара в крови. Например, клетки мозга постоянно нуждаются в поставке глюкозы, и они получают её прямо из крови, поступающей в мозг. Внезапное снижение уровней глюкозы в крови понижает доступность сахара для клеток мозга и нарушает их функционирование. Из-за дефицита глюкозы сбой работы клеток мозга может привести к нарушению концентрации и мышления, потере способности ориентации во времени и в пространстве, эпилептическим припадкам, потере сознания и даже к смерти. Высокие уровни глюкозы в крови также нежелательны. Они ведут к усиленному выделению глюкозы в мочу и превышают порог способности почек вернуть её из мочи в кровь. Вследствие появления глюкозы в моче, почке сложно впитать воду, проходящую через неё на обратном пути в сосуды, это ведет к обильному мочеиспусканию, что вызывает опасность обезвоживания организма. Чтобы справиться с этой опасностью, тело реагирует ощущением повышенной жажды, и отсюда следуют такие характерные признаки диабета, как частое мочеиспускание, сопровождаемое обильным потреблением жидкости.  Высокие величины глюкозы в течение длительного периода времени нежелательны для организма, также из-за их потенциала повредить маленькие и большие сосуды, а вследствие этого нанесение вреда глазам, почкам, концам нервов и сердцу.

В организме имеются две системы контроля, при помощи которых он регулирует ежесекундное функционирование: нервная и гормональная системы. Нервная система подобна линейной системе телефонов, при которой команды различным органам передаются нервными клетками, направляющими команду органу, на который хочет повлиять организм. Гормональная система является системой контроля, подобной мобильной связи: сообщение (гормон) транслируется по всем направлениям, но воспринимается только органом, в котором есть специфический сенсор, способный идентифицировать стимул и на него отреагировать. Гормоны являются веществами, выделяемыми в кровоток, они передаются далёким целевым органам и влияют на их функционирование. За поддержание уровней сахара в нормативном диапазоне отвечает эндокринная система (гормональная).

Диабет - это болезнь обмена веществ, возникающая вследствие нарушения функции гормональной системы. Обычно, когда уровни глюкозы в крови повышаются вследствие богатой углеводами трапезы, гормон инсулин, выделяющийся из клеток бета, расположенных в поджелудочной железе, несёт ответственность за снижение уровней глюкозы до нормальной величины, оказывая влияние на увеличение абсорбции глюкозы в различных органах тела.

Диабет может возникнуть вследствие нескольких нарушений:

1.    Нарушение выделения гормона инсулина из поджелудочной железы с его абсолютным или относительным дефицитом,

2.    Устойчивость к воздействию инсулина на целевые органы вследствие снижения реакции тканей на данное воздействие.

Следует отметить, что первое нарушение порождает Диабет типа 1, а второе – Диабет типа 2. Они оба мешают клеткам тела получать глюкозу, служащую источником энергии, и ведут к нарушению обмена веществ в организме.

Диабет типа 1 (Type 1 Diabetes Mellitus) может появиться в любом возрасте, но наиболее распространён этот тип заболевания у детей, подростков и молодых взрослых. Диабет типа 1 возникает вследствие полного разрушения клеток бета в поджелудочной железе - клеток, производящих инсулин, и он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. В старой терминологии эта болезнь называлась «инсулинозависимый диабет» или «детский диабет». Частота (количество новых случаев за год) диабета типа 1 не является единообразной во всём мире, и она разная в различных странах. Наиболее высокая распространённость отмечается в странах Скандинавии. В общем, частота диабета возрастает по мере удаления от экватора к северу и усиливается в странах с холодным климатом. У этого правила есть несколько исключений, вызывающих любопытство исследователей, но пока что не имеющих ответов на этот вопрос. Например, распространённость в Сардинии, расположенной на Средиземном море, подобна Скандинавским странам, несмотря на отличие в дистанции от экватора, различной температуре и генетике населения в этих зонах.

В Израиле ситуация среднестатистическая. Несколько лет назад в стране был проведен общий обзор, проверявший все новые случаи диабета у детей до 18 лет. Обзор проводил Израильский Центр Контроля Заболеваний в сотрудничестве с различными центрами, оказывающими помощь больным диабетом в детском и юношеском возрасте. Процентное соотношение в Израиле составляет 10 новых случаев в год на каждые 100 тысяч детей и подростков младше возраста 18 лет. (Примерно 800 новых случаев появления этого заболевания в год). Не было обнаружено взаимосвязи между вероятностью возникновения диабета и социально-экономическим статусом. Также не было выявлено значительного различия между частотой диабета у мальчиков и девочек. В профессиональной литературе в последние десятилетия сообщается о возрастании количества случаев диабета первого типа, во многих государствах при этом существует тенденция к снижению возраста впервые диагностированных детей с этим заболеванием. Кроме этого, следует отметить, что наблюдаются сезонные колебания при возникновении диабета, с большей частотой проявляющиеся в осенние и зимние месяцы.

Наиболее часто болезнь регистрируется в двух возрастных группах:

1.      4-7 лет 

2.      Подростковый возраст.

Первый пик (4-7 лет) – это период усиленных контактов с инфекциями. Второй пик приходится на годы полового созревания, когда повышается уровень половых гормонов и гормонов роста с усиленной устойчивостью к воздействию инсулина.

Механизм развития диабета типа 1

Диабет типа 1 является аутоиммунным заболеванием. Это феномен, при котором собственная иммунная система пациента, – которая в обычных условиях защищает его от внешних инфекций – действует против клеток своего собственного тела. При аутоиммунном заболевании развивается хронический воспалительный процесс, ведущий к абсолютному разрушению клеток «бета» поджелудочной железы, производящих инсулин. В результате, возникает дефицит инсулина и абсолютная зависимость от его поставки в организм из внешнего источника. При диабете типа 1 нет чёткой наследственной модели, но прослеживается как семейная связь, так и связь с определёнными генетическими признаками. У более 90% новых больных с детским диабетом, не было обнаружено родственников первой степени (родители, братья или сёстры) с подобным заболеванием. Семейная связь выражается только в определённом возрастании степени риска, что родственники такого пациента разовьют это заболевание. Например, риск генетически идентичного близнеца развить болезнь, которой страдает второй близнец, составляет 35 процентов, риск брата или сестры (не являющихся близнецами) составляет 3-6 процентов, риск дочери или сына  больного диабетом отца составляет 7 процентов, а дочери или сына больной диабетом матери  -  около 2 процентов. Согласно принятой в наши дни теории, речь не идёт о генетическом заболевании в классическом смысле этого слова, а о повышенной степени риска у людей с определённой генетической структурой, что делает их более чувствительными к факторам окружающей среды, стимулирующим иммунную систему к развитию аутоиммунного процесса, при котором атакуются и разрушаются производящие инсулин бета клетки, находящиеся в поджелудочной железе. Значимость окружающей среды наряду с генетическим фактором особо подчёркивается в случае генетических близнецов, у которых передающиеся по наследству гены идентичны. Несмотря на это, когда один из близнецов болен диабетом типа 1, шанс второго близнеца заболеть диабетом составляет около 35 процентов. Отсюда напрашивается вывод, что кроме передаваемого генетического материала, требуется дополнительный катализатор для развития заболевания. Факторы, связанные с окружающей средой, которые могут вызвать развитие диабета, с полной достоверностью не определены. При этом, многие исследователи полагают, что воздействие окружающей среды, которое ведёт к появлению диабета типа 1 – это влияние вируса. Различные вирусы обвинялись в участии в процессе, ведущем к диабету, и указания на их значимость фигурируют во многих релевантных статьях. Например, описывалось, что вирус краснухи, атакующий беременных женщин, может привести к появлению диабета у их детей через многие годы после внутриматочного контакта с ним и количестве заболевания у таких детей значительно превышает среднестатистические. В профессиональной литературе сообщается о повышенной распространённости случаев диабета типа 1 после перенесенной в прошлом инфекций свинки. Однако, основные вирусы, которые считаются играющими роль в провоцировании диабета типа 1, принадлежат к группе энтеровирусов.

Существуют несколько механизмов активности вируса, ведущей к разрушению клеток поджелудочной железы:

1.        Вирус может вторгнуться в клетки бета в поджелудочной железе, размножиться в них и привести к их прямому разрушению. Разрушение клеток приведёт к дефициту инсулина и к диабету.

2.        Другой возможный механизм – это заражение вирусом, при котором происходит контакт клеток бета с компонентами, до сих пор не известными иммунной системе. Эти компоненты идентифицируются как чуждые, и поэтому они атакуются системой, ролью которой является защищать организм от вторжения инородных тел. Клетки разрушаются, производству инсулина наносится ущерб, уровни сахара возрастают, и возникает клиническая картина диабета.

3.        Дополнительный механизм – это когда сам вирус, овладевающий клетками бета, частично подобен по своей структуре компонентам этих клеток, так что антитела, которые формируются как реакция на чуждый белок, источником которого является вирус, ведут к разрушению не только вируса, но также и клеток бета, в которых он содержится и которыми он овладел.

Дополнительные факторы, связанные с окружающей средой и увеличивающие риск развития диабета - это различные химические вещества и такие пищевые ингредиенты, как нитраты и коровье молоко. Нитраты являются окисляющими веществами, содержащимися во многих продуктах питания, а также в питьевой воде в различных концентрациях. Коровье молоко как возможный фактор окружающей среды, провоцирующий диабет, фигурирует в последние годы в различных лабораторных и клинических исследованиях. Предположение, которое ещё не было доказано окончательным и убедительным образом, гласит, что у малолетних детей проницаемость стенки кишечника отличается от взрослых. По этой теории, ранний контакт с белками коровьего молока ведёт к переходу белков молока из кишечника в организм ребёнка без их полного расщепления, и там инородные белки приводят в действие иммунную систему, что, в конечном счёте, причиняет разрушение клеток, находящихся в поджелудочной железе и производящих инсулин. Процесс разрушения может развиваться в течение месяцев и лет, и в этот предварительный период у больного нет жалоб, он чувствует себя здоровым, и уровень сахара в его крови являются нормативным. В этот период, в большинстве случаев, в крови пациента обнаруживаются антитела против компонентов клеток бета в поджелудочной железе. Эти антитела являются лабораторным свидетельством того, что иммунная система атакует клетки бета. В основном, разрушение клеток бета в поджелудочной железе происходит из-за атаки белых кровяных телец. Белые кровяные тельца, лимфоциты, играют важную роль при защите организма человека. Лимфоциты типа Т, участвующие в разрушении клеток бета, делают это «по ошибке» вследствие идентификации клеток бета как враждебных клеток. Когда процесс разрушения клеток бета значительно продвинулся (около 80 процентов клеток уже разрушены), возникает серьёзный дефицит инсулина, повышаются уровни сахара в крови, и появляется клиническая картина болезни. Таким образом, Диабет типа 1 (Type 1 diabetes) является заболеванием, вызываемым комбинацией факторов, связанных с окружающей средой, вирусами, питанием, гормональным дисбалансом, а также с генетическими факторами, а именно генами из группы HLA (Human Leukocyte Antigen), локализованными в коротком отростке хромосомы №6. Именно комбинация этих факторов приводит к аутоиммунному процессу, вызывающему полное разрушение бета-клеток в поджелудочной железе и, как результат, абсолютный дефицит инсулина. С клинической точки зрения болезнь характеризуется быстрым начальным протеканием, а именно резким повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия), склонностью к образованию кетоновых тел и метаболическому ацидозу в результате усиленного выброса свободных жирных кислот из жировых тканей тела.

На сегодняшний день в странах Европейского союза, США и Израиле продолжительность жизни детей, страдающих диабетом первого типа, использующих инсулиновую помпу - такая же, как у детей, у которых этого заболевания нет. И что особенно важно – у них сохранено то же качество жизни: они учатся в обычных школах, как и другие дети, учатся в университетах, а затем работают, как все обычные люди.

Проявление диабета. При состоянии недостатка инсулина нарушается поступление сахара из крови в клетки тела. Неиспользуемая глюкоза накапливается в крови, и когда её уровень достигает 180мг%, она начинает выделяться с мочой. Выделение глюкозы в мочу влечёт за собой усиленное мочеиспускание с потерей жидкостей и солей, иногда доводя пациента до состояния клинического обезвоживания. Как компенсаторный аппарат за потерю большого количества жидкости пациент чувствует жажду, ведущую к обильному потреблению жидкости. Классическая клиническая картина пациента, в первый раз появляющегося с диабетом типа 1, – это ребёнок или подросток, сообщающий об обильном потреблении жидкости, постоянной жажде, частом мочеиспускании с многочисленными пробуждениями для этой цели ночью, а иногда, главным образом, у маленьких детей, с недержанием мочи во время сна. В отношение аппетита – возможны различные степени его изменения – от усиленного аппетита до его отсутствия. Иногда пациент жалуется на повышенную усталость и слабость, боли в животе, рвоту. При наличии этих жалоб необходима быстрая проверка глюкозы посредством глюкометра или использование палочки для ацетон-теста.

К признакам высокого уровня сахара в крови относятся: острая жажда, усиленное мочеиспускание, сонливость, голод, ослабление зрения, сухая кожа, рвота и боли в животе.

Инсулин играет важную роль при обмене веществ в организме, он регулирует уровень глюкозы  в крови, упорядочивает углеводный обмен веществ и способствует замедлению расщепления белка и жира в тканях. Его недостаток ведёт к дефициту глюкозы в клетках, и тело вынуждено искать альтернативные источники энергии, которые оно находит в запасах жиров и белков в своих тканях. Использование этих источников энергии ведёт к расщеплению тканей, и пациент теряет вес и чувствует слабость. Это стрессовое состояние для организма, при котором повышается уровень других гормонов в крови, а именно адреналина и гликогена, характерных для подобных стрессовых ситуаций, и они обычно противодействуют влиянию инсулина. В такой ситуации расщепление жиров тела является побочным продуктом нового гормонального баланса. Вследствие расщепления жиров возникают кислотные кетотела (ацетон), и когда их уровень в крови повышается, возникает опасное для жизни явление метаболического ацидоза. Это состояние требует немедленного оказания помощи квалифицированным медицинским персоналом.

 

Диагностика диабета. В 25% случаев диабета типа 1 пациент в первый раз приходит к врачу, когда он уже находится в состоянии метаболического ацидоза, что сам по себе является опасным для жизни состоянием. Понимание родителями необходимости обратиться к врачу, когда у их детей наблюдается комбинация повышенного потребления жидкости и обильного мочеиспускания, помогает предотвратить появление тяжёлой клинической картины кетоацидоза. Проблема состоит в том, что не все врачи обладают необходимым опытом, чтобы устремить свои вопросы и лабораторные анализы к диагнозу диабета, в особенности, когда жалобы ребёнка или родителей не являются специфичными и включают в себя только слабость и потерю веса. Поэтому на сегодняшний день существуют рекомендации проводить анализ мочи на присутствие сахара и ацетона при наличии даже незначительных жалоб на появление жажды, частого мочеиспускания и слабости. Процедура  является относительно простой, и ее можно без промедления выполнить в любой поликлинике, в которой есть палочки (sticks) для анализа мочи. Анализ даёт немедленный ответ врачу, колеблющемуся в отношении постановки диагноза, даже, если в поликлинике нет средств для измерения уровня сахара в крови.

 

Диабет диагностируется на основании одного из следующих трёх показателей:

1.        Усиленная жажда, обильное мочеиспускание и необъяснимое снижение веса, сопровождаемые величиной 200 мг/дл или выше в результате анализа глюкозы в венозной крови (без связи со временем принятия пищи).

2.        Уровень глюкозы в венозной крови натощак (при воздержании от пищи, по крайней мере, в течение восьми часов до анализа), равный 126 мг/дл или выше.

3.        Уровень глюкозы в венозной крови, равный 200 мг/дл или выше через два часа после выполнения перорального теста толерантности к глюкозе (анализ на сахар с нагрузкой, Oral Glucose Tolerance Test). Пероральный тест на толерантность к глюкозе выполняется посредством принятия глюкозы, растворённой в воде (раствор следует выпить за считанные минуты).

«Промежуточные состояния» при диабете:

1.    Нарушение уровня глюкозы натощак (Impaired Fasting Glucose)

    Уровень глюкозы натощак 110-126 мг/дл.

2.    Нарушение толерантности к глюкозе (Impaired Glucose Tolerance)

    Уровень глюкозы 140-199 мг/дл через два часа после перорального теста на толерантность к глюкозе.

 

Эти нарушения отражают величины уровня глюкозы, превышающие нормативные показатели, но они ниже уровней глюкозы, характеризующих диабет. Но сами по себе, эти нарушения представляют собой фактор риска для будущего развития диабета и для ускорения склеротического процесса в кровяных сосудах.

 

Принципы лечения диабета. Лечение диабета типа 1 является комплексным, и оно включает в себя инъекции инсулина, соответствующее питание, упорядоченный образ жизни и физическую активность. Все это, с целью достижения максимального баланса, то есть наиболее близких к норме уровней глюкозы в крови, что значительно снижает более поздние осложнения диабета, возникающие в мелких сосудах, и в конечном итоге, ведущие к поражению сетчатки глаз, почек и периферической нервной системы. Исторический процесс открытия инсулина и его производства начался в конце девятнадцатого века. Тогда исследователи доказали, что устранение поджелудочной железы из тела собаки привело к появлению диабета и к быстрому летальному исходу. До 1922 года, когда инсулин был впервые описан, не существовало никакого эффективного лечения для детского диабета (диабет типа 1), такие пациенты умирали в течение короткого периода времени. Лечение посредством инъекции инсулина поставляет пациенту недостающий ему гормон, вводит избыточный сахар в клетки, останавливает процесс расщепления жиров и производства ацетона (кетотел), стимулируя обновлённое строительство тканей тела. Нет сомнения, что открытие инсулина оказалось историческим поворотным пунктом для подхода к лечению диабета, и оно превратилось в одно из самых важных научных открытий современной истории. Оно спасло от верной смерти миллионы пациентов во всём мире, удостоив своих изобретателей Нобелевской премии в сфере медицины. На протяжении многих лет лечение больных диабетом типа 1 развивалось и усовершенствовалось, и с ним повышалось качество жизни больных, увеличивалась продолжительность их жизни. Открытие инсулина и его производство были внедрены в систему коммерческого производства и маркетинга, и инсулин стал очень употребляемым лекарством. Изначально пациентов с диабетом 1-го типа лечили инъекцией инсулина 1 раз в день, затем посредством двух ежедневных инъекций. Эти методы не достигли адекватного балансирования уровней сахара в требуемых пределах, с целью предотвращения осложнений.  В соответствии с этим, рекомендуемым типом лечения диабета типа 1 на сегодняшний день является «интенсивное лечение». Это лечение основывается на 3-4 инъекциях инсулина в день или на его постоянном подкожном впрыскивании посредством инсулиновой помпы. Инсулин является белком, и поэтому его нельзя проглотить, так как пищеварительные соки и содержащиеся в них энзимы его разрушат. Доза инсулина определяется на основании мониторинга уровней глюкозы в крови (посредством домашнего прибора глюкометра, проверяющего уровни сахара) несколько раз в день. Доза лекарства и время инъекций так же адаптированы к распорядку дня больного, к часам приёма пищи и к его физической активности. В наши дни принято инструктировать пациента и/или его родителей принципам соответствующей диеты и определению дозы инсулина на основании уровня сахара в крови и количества углеводов в пище, подчёркивая при этом важность физической активности при балансировании диабета. При отсутствии клеток бета, функционирующих нормальным образом, организм не осуществляет должный контроль над ритмом выделения инсулина. Инсулин, введённый посредством инъекции, выполнит свою работу и направит сахар из крови в клетки, даже если пациент не будет принимать пищу, но тогда уровень глюкозы в его крови опустится ниже нормы (гипогликемия). Это состояние является опасным для организма, так как определённые клетки, в особенности клетки мозга, зависят от постоянной поставки глюкозы для их нормального функционирования. Когда уровни сахара в крови являются очень низкими, у мозга нет источника энергии, и в его деятельности происходит сбой. Таким образом, балансирование сахара в крови для поддержания возможной близости к нормативному диапазону связано с определённым риском снижения уровней сахара до опасных величин (гипогликемия). Мониторинг баланса диабета осуществляется посредством самостоятельных анализов крови на уровень сахара несколько раз в день, а иногда и ночью. Для получения информации о балансе уровней сахара  в крови в последние годы пользуются показателем уровней гликированного гемоглобина (HbA1C). Глюкоза прикрепляется в крови к различным белкам, находящимся там, в частности, к гемоглобину, являющемуся важным белком, содержащимся в красных кровяных тельцах. Связь глюкозы с гемоглобином пребывает в прямой корреляции с уровнем глюкозы в крови. Чем выше уровень глюкозы в крови, и чем дольше сохраняется этот высокий уровень, тем большее количество гемоглобина связано с глюкозой. Измерение уровней гликированного гемоглобина (HbA1C) является важным показателем, предоставляющим верную информацию о балансе уровней глюкозы в крови пациента в течение трёх последних месяцев. Целевые уровни величин сахара у каждого пациента устанавливаются индивидуально. Лечащий врач определяет для пациента величины сахара, к которым следует стремиться. Он устанавливает, каковым является желательный уровень сахара перед приёмом пищи, после приёма пищи, в часы сна ночью, перед спортивной активностью и во время неё. Также величины уровней гликированного гемоглобина определяются индивидуально для каждого пациента. Обычно у молодых взрослых  целевые уровни глюкозы  перед приёмом пищи и в ночное время составляют 80-120 мг, а величины HbA1C - 6-7.5%. У детей и подростков целевые уровни устанавливаются на основании возраста и способности больного самостоятельно участвовать в процессе лечения. Самые маленькие дети не способны идентифицировать признаки снижения сахара в их крови и сообщить о них, поэтому у них принято поддерживать более высокие величины уровней сахара и гликированного гемоглобина в их крови.

Различные клинические исследования однозначно доказали связь между «интенсивным лечением» диабета, которое ведёт к снижению уровня HbA1С, и значительным сокращением риска развития долговременных осложнений в мелких и крупных кровеносных сосудов. Самое известное из этих исследований, DCCT-Diabetes Control and Complications Trial, показало, что любое снижение уровня гликированного гемоглобина заметным образом сокращает риск развития осложнений. Следует отметить, что, по результатам данного исследования, улучшение баланса у пациентов, получавших «интенсивное лечение», было связано с возрастанием количества случаев тяжёлой гипогликемии, и поэтому необходим тщательный мониторинг уровней сахара. Имеет смысл начинать «интенсивное лечение» сразу после постановки диагноза «диабет», так как оно может продлить период «медового месяца», в который легче сбалансировать величины глюкозы в пределах, приближающихся к нормативным. Период «медового месяца» имеет место, в большинстве случаев, вокруг времени постановки диагноза, после первичной стадии лечения и стабилизации состояния больного. Этот период характеризуется наличием остатков выделения инсулина из клеток бета в поджелудочной железе, которые ещё не были разрушены. Данный период проходит сравнительно быстро, охватывая от нескольких недель до нескольких месяцев или лет (пока не происходит полное разрушение клеток бета). У маленьких детей «медовый месяц» обычно является коротким, и при нём происходит снижение подходящих доз инсулина. Пациент перед «медовым месяцем» нуждается в относительно больших количествах инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в диапазоне нормативных величин, а в период «медового месяца» ему требуются намного меньшие количества  для достижения той же цели. У небольшого числа больных дозы инсулина, необходимого для поддержания нормативных уровней сахара, настолько низки, что можно даже временно прекратить инъекции инсулина. Из различных клинических исследований, проведенных в ряде стран, следует, что физическая активность оказывает положительное воздействие на обмен веществ, приводит к снижению уровня жира в жировых тканях, увеличению чувствительности мышечных клеток к инсулину и снижению массы тела, что, в свою очередь, приводит к улучшению физической формы пациента, и, несмотря на наличие тяжёлого хронического заболевания, улучшению собственного имиджа.

 

 

 

 

- Необходимо знать -

Влияние интенсивной физической активности на уровень глюкозы в крови у детей, больных диабетом типа 1

Физическая активность рекомендуется пациентам, страдающим диабетом, по меньшей мере, раз в 2-3 дня (предлагаемая программа основывается на аэробике). Физическая активность улучшает баланс диабета посредством повышения чувствительности к инсулину и поддержания уровней жиров в крови. Она также интенсифицирует всасывание инсулина из зон инъекции. Так как физическая активность может увеличить риск немедленной или поздней гипогликемии (до 10 часов после завершения упражнений), рекомендуется выполнять измерения уровня сахара, сократить дозу инсулина и добавить углеводы по потребности перед началом физической активности, а иногда и после неё. Следует принять инсулин, по меньшей мере, за час до начала физической нагрузки. Рекомендуется запастись сладким напитком или продуктом с сахаром на случай гипогликемии и не делать инъекции инсулина в конечности перед выполнением упражнений. Если уровень сахара перед физической нагрузкой является очень высоким или при наличии ацетона в моче, это отражает дефицит инсулина. Вследствие этого дефицита не хватает доступного для использования сахара в ткани мышц, что ведёт к секреции гормонов, вызывающих расщепление альтернативных источников энергии (жиров) и увеличение производства глюкозы в печени. При этом состоянии может возникнуть диабетический кетоацидоз. Поэтому следует воздерживаться от физической активности до снижения уровней сахара в крови.

Физическая активность является жизненно важным компонентом при лечении детей, больных инсулинозависимым детским диабетом (диабет 1 типа – Type I diabetes).

Во многих клинических исследованиях проверялось воздействие длительное физической активности на уровень глюкозы в крови у этих детей. Ниже приводятся результаты одной из работ, показывающей влияние физической активности на уровни глюкозы в крови. Цель данной работы – проверка воздействия интенсивной физической активности. Были выбраны два ее типа:

1.      Езда на велосипеде,

2.      Гимнастические упражнения.

 Объектом проверки были: уровень глюкозы, гормона роста и кортизола в крови детей, страдающих диабетом первого типа, и связь между этими величинами. Как показатель сбалансирования болезни проверялся уровень гемоглобина А1. Уровни глюкозы, уровни гормона роста и кортизола в крови измерялись как перед физической активностью, так и после неё. Из проведённой работы выяснилось, что езда на велосипеде и гимнастические упражнения привели к сходному повышению уровней гормона роста и кортизола.  При этом, езда на велосипеде привела к очевидному снижению уровней глюкозы в крови. При выполнении этого вида активности была обнаружена корреляция между снижением уровня глюкозы, начальным уровнем глюкозы перед активностью и длительностью заболевания. В противоположность этому, гимнастические упражнения не привели к существенному изменению уровня глюкозы в крови. Из результатов исследования следует, что езда на эргометрическом велосипеде является предпочтительной по сравнению с гимнастическими упражнениями для снижения уровня глюкозы в крови. Ещё было обнаружено, что воздействие езды на велосипеде на уровень глюкозы в крови возрастало в зависимости от изначального уровня глюкозы, чем выше был изначальный уровень глюкозы в крови и, чем длительнее было заболевание, тем сильнее был эффект физической активности. Вывод напрашивается сам собой: воздействие интенсивной физической активности на уровень глюкозы в крови у детей с диабетом типа 1 зависит от типа активности, а не от её интенсивности. В отношении применения физической активности были выполнены еще несколько интересных работ. При исследовании, проведённом группой врачей в Англии и проверявшем воздействие аэробики (30 минут в день, 3 раза в неделю, в течение 12 недель) на детей с диабетом типа 1, было обнаружено очевидное снижение уровней гемоглобина А1 (Glycosylated hemoglobin) и глюкозы в крови, а также повышение аэробической способности по сравнению с прочими детьми, больными диабетом, которые не занимались никакой физической деятельностью. Подобные результаты были также получены в дополнительном исследовании, проведённом в Голландии, при котором детей, больных сбалансированным диабетом, попросили быть физически активными, по меньшей мере, 135 минут в неделю. У всех у них было обнаружено снижение уровня глюкозы и холестерола LDL, и повышение уровня холестерола HDL в крови. В некоторых исследованиях было даже выявлено, что уровень физической подготовки детей, больных диабетом 1, был в обратном соотношении к уровню гемоглобина А I, потребности в инсулине и уровням холестерола LDL. 

Учитывая результаты всех вышеописанных работ, исследователи сделали однозначный вывод - физическая активность улучшает баланс обмена веществ, то есть помогает держать болезнь в сбалансированном состоянии.

 

Методы исследования в данной работе. Каждый участник эксперимента выполнил два типа интенсивной физической нагрузки. Деятельность выполнялась с перерывом в две недели, в случайном порядке, согласно следующей спецификации:

1. Упражнения на эргометрическом велосипеде (Kettler, Germany) в течение 18 минут по методу Continuous step-wise load increase test (тест с постоянным увеличением нагрузки шаг за шагом). По этому методу нагрузка увеличивалась каждые 6 минут, начиная с нагрузки 25 UPM, ступенями 0.5 ватт на килограмм тела.  Это тест с субмаксимальной нагрузкой.

2. Гимнастические упражнения в течение 20 минут, в положении стоя и на матрасе. Упражнения включали в себя наклоны, выпрямление, вращение рук и ног (rotations) и качание пресса. Каждое упражнение выполнялось тридцать раз, группами по 10 повторений, с паузой в течение половины минуты после завершения каждой группы. Каждый проверяемый выполнял те же упражнения, в том же порядке и с тем же количеством повторений.

В день выполнения упражнений проверяемых попросили встать в 7:00-8:00 утра, сделать обычную инъекцию инсулина утром, и съесть лёгкий завтрак. Всех проверяемых пригласили на выполнение упражнений в тот же час – 11:00 до полудня. У всех проверяемых взяли образцы крови перед физической активностью, сразу после её окончания и через 30 минут покоя. Проверялись уровни гемоглобина A1 (Glycosylated hemoglobin), уровни глюкозы, гормона роста и кортизола в крови. Различия в уровнях этих показателей между группами измерялись посредством непарного Т-теста, а различия в уровнях этих показателей внутри групп – перед активностью и после неё -  измерялись посредством парного Т-теста. Корреляция между парами переменных подсчитывалась посредством r-теста Пирсона.

Воздействие интенсивной физической активности. Езда на эргометрическом велосипеде привела к очевидному снижению уровней глюкозы в крови от средней величины 209.2±29 мг до 144.8±22 (Р˂0.001) и она привела к снижению уровней глюкозы у всех проверяемых. Не было обнаружено корреляции между изменением в уровне глюкозы вследствие езды на велосипеде и такими переменными, как гемоглобин А1, вес, рост, возраст и количество тренировок в неделю, выполненных проверяемыми. Была обнаружена очевидная положительная корреляция между изменением в уровне глюкозы и уровнем начальной глюкозы, измерявшейся перед началом езды на велосипеде (r=0.64, P˂0.05). У проверяемых, у которых был зафиксирован высокий уровень глюкозы перед активностью вследствие езды, было обнаружено большее снижение уровня глюкозы. Изменение уровня глюкозы также находилось в прямом соотношении с длительностью диабета (r=0.87): чем длительнее было заболевание, тем более значительным было снижение уровня глюкозы. В противоположность езде на велосипеде, гимнастические упражнения не привели к  снижению уровней глюкозы (среднее 213.7±34 перед активностью и 209.6±35 после активности). Не было обнаружено корреляции между изменением уровня глюкозы вследствие гимнастических упражнений и между такими переменными, как вес, рост, возраст, количество упражнений в неделю, выполненных проверяемыми, начальному уровню глюкозы перед началом выполнения гимнастических упражнений и длительностью диабета. При этом была обнаружена связь между изменением уровня глюкозы вследствие гимнастических упражнений и полом проверяемых: у девушек было обнаружено среднее снижение 21.2 мг/дель в уровне глюкозы, а у юношей было обнаружено среднее повышение 13.7 мг/дель (Р<0.05). Не было обнаружено корреляции между уровнем гемоглобина А1 и изменением уровня глюкозы вследствие выполнения гимнастических упражнений. Получив результаты исследования, авторы попробовали объяснить их тем, что между двумя проверяемыми типами активности имелось значительное различие непрерывности физического усилия. Езда на велосипеде была непрерывной, с постоянно возрастающим напряжением без промежуточных остановок. Напротив, при выполнении гимнастических упражнений проверяемые отдыхали несколько секунд между каждой группой упражнений и выполняли расслабляющие упражнения при низкой нагрузке каждые 5 минут. В соответствии с этим, физическое усилие, вложенное в 18 минут непрерывной езды является более интенсивным, чем 20 минут гимнастических упражнений. Дополнительное различие между двумя типами физической активности было связано с задействованными мускулами. Большая часть усилий во время езды на велосипеде концентрируется на мышцах ног, и, видимо, работа этих мышц оказывает воздействие на лучшее всасывание глюкозы в кровь. Напротив, при гимнастических упражнениях мышцы были задействованы периодически. Кроме того, каждый раз была задействована другая группа мышц. В профессиональной литературе имеются некоторые разногласия относительно воздействия физической активности на уровень глюкозы и уровень гемоглобина А1 (баланс заболевания) у детей, страдающих диабетом. Большинство исследователей обнаружили, что постоянная физическая активность приводит к снижению уровня глюкозы и повышению чувствительности к инсулину, притом, что некоторые исследователи пришли к выводу, что физическая активность на уровень глюкозы не влияет. Более того, так как большинство детей делают инъекцию инсулина в ноги, считается, что у них увеличивается склонность к дисбалансу вследствие быстрого всасывания из более активных мышц тел, которыми считаются мышцы ног. Это быстрое всасывание ведёт к резким колебаниям уровня глюкозы в крови и даже к состояниям гипогликемии. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что при абсолютном или относительном дефиците инсулина происходит снижение эффективности потребления глюкозы мышцей, и, параллельно, имеет место увеличенное производство глюкозы в печени. Это состояние может привести к гипергликемии и к увеличенному выбросу свободных жирных кислот и, в конечном счёте, к кетозу.

 

Лечение посредством инсулина

Типы инсулина. Историческим поворотным пунктом для лечения диабета стало открытие инсулина в 1922 году. В этот момент диабет, считавшийся раньше неизлечимой и смертельной болезнью, превратился в контролируемое заболевание, поддающееся лечению, таким же, как и многие другие хронические заболевания, требующие ведения. На протяжении десятков лет сырьём для производства инсулина были поджелудочные железы животных. Первые инсулиновые препараты были неочищенными и содержали остатки белковых компонентов из поджелудочных желез. Поэтому их действие было частичным, а у некоторых пациентов они вызывали воспалительные реакции в зонах инъекций. В 1926 году удалось извлечь инсулин в кристаллически чистой форме, в которой он извлекается и хранится вплоть до сегодняшнего дня.

Принципы лечения инсулином. В течение многих лет исследователи не понимали какие различия существуют в структуре различных типов инсулина. Но уже в первые десятилетия его использования, выяснилось, что чем более структура инсулина отличается от человеческой, тем в большей степени организм вырабатывает антитела к белку, снижающие эффективность инсулина и ведущие к появлению аллергических реакций. Так как между инсулином человека и свиньи существует различие только в одной аминокислоте, выработка ограничилась инсулином свиньи. Дополнительным открытием стало выявление структуры инсулина, что оказалось важным шагом для понимания механизма воздействия инсулина и для способности производить его методами генетического инжиниринга. На сегодняшний день при производстве человеческого инсулина продукт является рафинированным и очищенным. Основным регулятором выделения инсулина является концентрация сахара в крови. При обычных условиях (у человека, который не болен диабетом) выделение инсулина делится на две стадии:  базовое выделение между трапезами и выделение вследствие приёма пищи. Чтобы избежать многочисленных ежедневных инъекций, как это требует использование обычного инсулина, возникла потребность разработать типы инсулина с более длительным сроком действия, посредством их связывания с белком, который замедляет ритм всасывания из зоны инъекции и продлевает срок его действия. Продление срока действия адекватно удовлетворяет потребность в выделении базального инсулина между приёмами пищи. Длительность действия инсулина зависит от состава препарата, от зоны инъекции (наиболее быстрое всасывание происходит из живота), от температуры инсулина, от физической активности в зоне инъекции и от существования затвердений в этих зонах (вследствие повторяющихся инъекций в одном и том же месте). Инсулин вводится подкожно в области бёдер, рук от плеча, таза и с обеих сторон живота. Время от времени следует менять зоны инъекций, чтобы предотвратить возникновение отёков.

Различные типы инсулина классифицируются согласно длительности их действия:

1.        Инсулин короткого действия (регуляр, актрапид, хумулин-Р) – такой инсулин начинает действовать через 30-60 минут (факт, делающий обязательным ожидание в течение получаса между инъекцией и приёмом пищи) и достигает максимальной активности в течение 1-3 часов (что делает необходимым промежуточную трапезу через два часа после инъекции). Длительность действия:  5-6 часов.

2.        «Быстрый» инсулин очень короткого действия (НовоРапид, хумалог) – является аналогом инсулина, производимого методами генетического инжиниринга – разработка последних лет. Эти аналоги мономерного инсулина характеризуются тем, что вследствие изменения структуры молекулы предотвращается  преобразование инсулина в гексамерную кристаллическую структуру, и т.о. становится возможным его быстрое всасывание в кровь. Аналог инсулина короткого действия имитирует быстрое естественное возрастание уровней инсулина в крови как реакция на приём пищи. Аналоги начинают действовать в течение 2-5 минут, достигают вершины своей активности через 1-2 часа и завершают своё действие через 3-4 часа. Аналог инсулина вводится немедленно перед едой. У младенцев и маленьких детей, относительно которых имеется сомнение о количестве съедаемой ребёнком пищи, быстрое всасывание позволяет сделать инъекцию инсулина немедленно после еды. Аналог короткого действия может предоставить решение для нескольких проблем, существующих у больного диабетом. Его быстрое действие может умерить острые скачки сахара после еды. Его короткое действие сокращает частоту эпизодов гипогликемии, которые иногда наблюдаются при использовании инсулина типа «регуляр» и инсулина среднего действия. Аналог также сокращает частоту ночной гипогликемии. Использование аналогов с очень коротким сроком действия может позволить отказаться от промежуточных трапез.

3.        Типы инсулина среднего действия (NPH, инсулатард, хумулин-N) - Обычно начинают действовать через 2-4 часа, достигают пика активности через 6-8 часов, и их действие продолжается 12-18 часов. Эти типы инсулина должны привести к постоянной базовой концентрации инсулина между трапезами. На самом деле, вследствие неравномерного фармакологического действия их концентрация в крови не является постоянной и единообразной, и поэтому существуют часы с риском гипогликемии (на пике их активности) и часы с отсутствием «инсулинового покрытия».

4.        Типы инсулина долгого действия (ультра-тард, ультра-лента, хумулин-U) - Их действие начинается через 3-6 часов, пик активности наступает через 8-10 часов, и действие продолжается 24-36 часов. Они создают подобие постоянного базового выделения инсулина, но их недостатком является продолжительное действие с многочисленными колебаниями и риском эпизодов гипогликемии. Это является причиной того, что их использование не является распространённым, особенно, для детей. При особых обстоятельствах, при отсутствии полной реакции на лечение, введение этого инсулина посредством инъекции один раз в день может способствовать предотвращению диабетического кетоацидоза, но оно не является адекватным средством балансирования диабета.

5.        Заранее приготовленные инсулиновые смеси (микстард и хумулин с различными постоянными пропорциями NPH  и регуляр) - Использование такого типа инсулина является удобным, так как нет потребности в смешивании двух типов инсулина в шприце перед инъекцией. Недостатком является, что когда есть потребность в изменении только одного из компонентов смеси, нарушается точность дозировки.

6.        Аналоги долгого действия (лантус и датомир) - Типы инсулина, имитирующие естественный ритм базового выделения, без пиков и падений, характеризующих типы инсулина среднего действия. В аналогах долгого действия произвели изменение растворимости инсулина, что позволяет более умеренное и медленное всасывание из зоны инъекции в кровоток, характеризующееся меньшими колебаниями и длительным сроком действия. Поэтому эти аналоги поддерживают постоянный уровень инсулина в крови между трапезами и удовлетворяют базовую потребность в нём. Самой собой, разумеется, к инсулину этого типа следует добавить инъекции инсулина короткого действия при приёме пищи. Комбинация между аналогом длительного действия с быстрыми аналогами короткого действия представляет собой модель, наиболее приближённую к физиологическому профилю выделения инсулина, подобно инсулиновой помпе.

7.        Вдыхание инсулина - В последнее время появилось несколько публикаций об использовании инсулина посредством ингалятора. Инсулин вдыхается и впитывается через дыхательные пути в кровеносные капилляры в лёгких и рассеивается в кровообращении. Проблематичность этого типа инсулина состоит в том, что сложно оценить точное количество, которое впитывается, так что могут возникнуть состояния избытка инсулина или его недостатка. Необходимы дополнительные исследования, в особенности, в группе пациентов младшего возраста, для доказательства эффективности лечения диабета посредством этого типа инсулина.

8.        Инсулин в форме спрея для носа - Инсулин в форме спрея для носа впитывается быстрее через слизистую носа по сравнению с подкожной инъекцией. Проблемы при впитывании инсулина, таким образом, могут возникнуть у пациентов, страдающих аллергией или насморком, так как в этих случаях возникнет изменение при всасывании. На сегодняшний день нет так же достаточной информации о воздействии инсулина на слизистую носа при длительном использовании. При предыдущих исследованиях этого типа инсулина была выявлена потребность в его очень высокой дозе по сравнению с инъекциями. Также наблюдались значительные колебания величин сахара в крови, и поэтому на данной стадии эффективность инсулина в форме спрея для носа является сомнительной.

В принципе, модель лечения инсулином должна быть гибкой и приспособленной к каждому пациенту в соответствии с его возрастом, образом жизни, родом занятий, стилем питания, физической активностью и готовностью к содействию. Принятым методом интенсивного лечения, пытающимся подражать деятельности клеток бета, являются 3-4 ежедневные инъекции. При этом методе инсулин среднего действия вводится один раз (перед сном) или два раза (утром и перед сном) в сутки – чтобы имитировать выделение базального инсулина. Для подражания реактивному выделению после приёма пищи, перед каждой трапезой (в большинстве случаев, три раза в сутки) делается дополнительная инъекция инсулина типа регуляр или аналог короткого действия. Определение дозы инсулина является индивидуальным, при том, что среднестатистическая доза – это 0.5-1 единиц на каждый кг веса тела в сутки. В подростковом возрасте и у пациентов с избыточным весом тела дозировка может достичь 1.5-2 единиц на каждый кг веса тела в сутки вследствие сопротивляемости инсулину.

 

Лечение диабета посредством инсулиновой помпы

Наилучший способ достижения максимального баланса уровня сахара в крови на протяжении всех суток – это механизм, присутствующий у здорового человека: постоянное выделение базального инсулина в течение всех суток и выделение инсулина как реакция на резкое повышение величин глюкозы в крови, после каждого приёма пищи. Поэтому наиболее эффективным способом для баланса величин сахара в крови у пациентов с диабетом является прибор, имитирующий действие клеток бета в поджелудочной железе, выделяющих инсулин. Инсулиновая помпа – это инструмент, позволяющий хорошую имитацию действия клеток бета. Подкожное впрыскивание инсулина посредством помпы обеспечивает поставку базального инсулина в достаточном количестве для подавления процесса производства сахара в печени и предотвращения синтеза кетотел. Поэтому, с теоретической точки зрения, пациент с инсулиновой помпой не нуждается в чётком распорядке дня с инъекциями и приёмами пищи в определённые часы. Инсулиновые помпы существуют уже 25 лет, притом, что первые помпы были очень неудобными для пользования, поэтому многие пациенты, в особенности, дети младшего возраста, их не использовали. В последние годы произошло заметное улучшение их качества. Они стали более комфортные для пользователя, обладают большой точностью и высокой надёжностью. Это явилось причиной того, что в наши дни они используются всё больше и больше. Величина помпы подобна величине мобильного телефона, её можно носить незаметно для окружающих. В помпе есть механизм, заранее предупреждающий об опустошении батареек и сокращении количества инсулина, а также база памяти и автоматическое отключение с системой блокирования при использовании детьми. Некоторые модели можно приводить в действие посредством удалённого доступа. Помпа поставляет инсулин (который находится в шприце внутри неё) через тонкую трубку, вводимую в подкожный слой, и оттуда инсулин впитывается в достаточно равномерном ритме. Трубку следует менять каждые 2-3 дня. Инсулин, используемый в помпе, обычно принадлежит к категории аналогов короткого действия. Доза базального инсулина, впрыскиваемая на протяжении суток, устанавливается индивидуальным образом. Определяемое количество инсулина вливается непрерывно и равномерно. Также можно установить различный ритм впрыскивания на протяжении суток, чтобы максимальным образом адаптировать лечение пациента (например, большее количество инсулина в течение дня и меньшее количество ночью). Пациент может изменить базовую дозировку (при инструктаже лечащего персонала) в соответствии с изменениями в его образе жизни, например, повышение дозы во время острого заболевания и сокращение дозы перед физической активностью. Чтобы противодействовать повышению величин глюкозы после приёма пищи, следует ввести перед едой болюсы (добавки) инсулина посредством помпы, которая немедленно впрыскивает инсулин в подкожную ткань. Ежедневное количество инсулина в помпе делится на две части: половина дозы даётся как базальный инсулин, а вторая половина вводится как болюсы в соответствии с уровнем сахара в крови, количеством углеводов, которые пациент намеревается употребить во время приёма пищи и запланированной деятельностью после впрыскивания.

 

Кому рекомендуется использование инсулиновой помпы?

1.        Пациенты, неспособные скорректировать баланс диабета посредством программы 3-4 инъекций инсулина в день, несмотря на их хорошую мотивацию.

2.        Значительные колебания уровней сахара в крови.

3.        Повторяющиеся инциденты тяжёлой гипогликемии или пациенты, невнимательные к гипогликемии.

4.        Непереносимость болей при инъекциях инсулина.

5.        Неупорядоченный образ жизни.

6.        Лечение младенцев и маленьких детей.

7.        Беременные женщины

Преимущества использования инсулиновой помпы:

1.        Адекватная имитация естественного функционирования здоровой поджелудочной железы. Помпа позволяет базальное впрыскивание и реактивное впрыскивание инсулина и, таким образом, можно достичь оптимальный баланс диабета.

2.        Предотвращение экстремальных колебаний уровней сахара посредством непрерывного использования инсулина, адаптированного к различным потребностям на протяжении суток.

3.        Использование помпы предотвращает подкожную аккумуляцию инсулина, которая может возникнуть вследствие инъекций инсулина с неконтролируемым всасыванием из этих зон.

4.        Помпа позволяет сократить количество ежедневного инсулина (на 15-25%) по сравнению с дозировкой при инъекциях посредством его непрерывной поставки.

5.        При использовании помпы наблюдается снижение в распространённости тяжёлых инцидентов гипогликемии вследствие возможности изменить дозировку инсулина в любой час суток согласно адаптированным к функционированию потребностям.

6.        Помпа обеспечивает гибкость при тщательно соблюдаемых ежедневных привычках, позволяя, таким образом, улучшить образ жизни и менять время приёма пищи – включая пропуск трапез или их отсрочивание при координации введения болюсов по потребности. Кроме этого, она позволяет вставать утром позднее, без опасения, что прошёл срок действия инсулина, который был введён перед сном.

Недостатки использования инсулиновой помпы:

1.        Требует ответственности, бдительности и качественного обслуживания

2.        Не подходит пациентам с тяжёлыми проблемами зрения, координации или с недостаточным пониманием ситуации.

3.        Не подходит пациентам с душевными, психиатрическими или диетологическими нарушениями.

4.        Пациент с помпой более часто может развивать состояние диабетического кетоацидоза по сравнению с тем, кто получает инъекции инсулина, т.к. через помпу вводится только инсулин короткого действия, и если возникает техническая проблема, пациент в течение несколько часов не будет получать инсулин.

5.        Иногда возникают инфекции в зоне проникновения трубки. Можно уменьшить возможность появления этого явления посредством соблюдения соответствующей гигиены, проверки зон проникновения трубки и её замены раз в два дня, или применения антибиотиковой мази в зоне присоединения к телу. Если есть отёк, следует воздержаться от введения трубки на том же самом месте до исчезновения отёка.

6.        Ощущение дискомфорта из-за присоединения к «чужеродному телу» в течение всех суток. Помпа может пробудить ощущение инвалидности.

7.        Иногда при переходе на использование помпы происходит возрастание веса вследствие отсутствия контроля за приёмом пищи и из-за облегчения корректировки величин сахара посредством введения болюсов.

8.        Лечение посредством помпы дороже, чем посредством инъекций (как с точки зрения стоимости помпы, так и с точки зрения расходуемого оборудования).

С момента использования инсулиновой помпы возникает потребность в наблюдении и более интенсивной связи между пациентом/его родителями и медицинским персоналом. Большинство пациентов присоединяются к помпе в амбулаторных условиях, что обычно подразумевает 3-4 дня инструктажа в «школе для помп». Пациенты с помпой нуждаются в телефонной поддержке со стороны квалифицированного персонала, к которому есть постоянный доступ, в особенности, при начале лечения. В принципе, можно начать лечение диабета посредством инсулиновой помпы в любом возрасте. В последнее время возраст потребителей инсулиновых помп снизился, и, в особенности, к ним прибегают родители, чьи маленькие дети имеют склонность к инцидентам ночной гипогликемии. Когда речь идёт о маленьких детях, которые ещё не могут выполнять требуемых действий для определения дозы инсулина и лечения гипо-/гипергликемии, использование помпы  требует участия родителей в лечении на протяжении 24 часов в сутки.

Имплантируемая инсулиновая помпа обладает преимуществами при лечении диабета и повышении качества жизни больных, но всё ещё существует несколько ограничений при использовании внешней инсулиновой помпы, а именно:  прибор выглядит прикреплённым к человеку и возникает зависимость от подкожного впрыскивания инсулина. В свете этих ограничений была разработана имплантируемая инсулиновая помпа. Имплантируемая помпа вводится под наркозом в подкожный слой живота, при том, что трубка для вливания инсулина располагается в полости внутри живота. Помпа обладает низким весом (около 250-300 г), и она заряжается посредством литиевых батарей, период функционирования которых пять лет. Инсулин вводится в помпу через отверстие, к которому можно присоединиться посредством прокола кожи. Помпа запрограммирована на впрыскивание инсулина при базовом ритме, который может изменяться на протяжении суток. Впрыскивание болюсов производится посредством внешнего пульта, который находится над помпой. Проблемы, которые могут возникнуть при этом типе помп – это блокировка трубки для вливания и проблема стабильности инсулина в резерве насоса.

Сенсоры сахара. Медицинские решения при диабете, в особенности, определения дозировки инсулина, основываются на измерении уровней сахара в крови больного. Ещё 20 лет тому назад все решения о дозировках инсулина принимались, основываясь на уровнях сахара в моче. Когда сахар в крови высок (по меньшей мере, 180 мг %), начинают появляться следы сахара в моче. Количество сахара в моче возрастает в зависимости от уровней сахара в крови. Уровень сахара в моче можно установить посредством палочек, которые окунаются в мочу и изменяют свой цвет в соответствии с уровнями сахара. Основной недостаток этого метода – отсутствие способности идентифицировать величины сахара в диапазоне между желаемым уровнем и уровнем, на котором начинает появляться сахар в моче, а также временное различие между повышением сахара в крови и его измерением в моче. Так как моча аккумулируется в мочевом пузыре, возникают состояния, при которых высокий сахар, измеряемый в моче, отражает повышение уровней сахара в крови за несколько часов до того, как больной проверил сахар в моче. С технологическим развитием, позволившим измерение уровней сахара в крови, метод измерения сахара в моче перестал использоваться как инструмент для принятия решений о дозировке инсулина. Измерение сахара посредством получения из самых маленьких сосудов (капиллярная кровь) позволяет получить точную картину уровней сахара в крови пациента. Таким образом, произошло колоссальное усовершенствование способности медицинского персонала и больных принимать правильные решения о требуемых дозах инсулина, учитывая актуальные уровни сахара, программы питания и физическую активность. На сегодняшний день существуют очень совершенные приборы домашнего использования (глюкометры) для измерения уровней сахара в крови. Эти устройства обладают памятью для сохранения величин сахара, которые измеряются много раз. Сегодня также имеются приборы, позволяющие взятие пробы крови не только из кончиков пальцев, но и посредством прокола в других зонах тела, обеспечивая, таким образом, большую гибкость относительно зон измерения, в особенности, у младенцев и маленьких детей. Но измерение сахара всё ещё предоставляет только точечную информацию об его уровнях в крови. Пациент, который хочет знать, как определённое блюдо влияет на уровень сахара в его крови, должен будет выполнить анализ перед приёмом пищи и после неё, и полученные данные будут отражать уровни сахара только на момент выполнения анализа. В последние годы появились сенсоры сахара, измеряющие уровни сахара в крови на непрерывной основе. Это обозначает начало подлинной революции в лечении диабета. При помощи сенсоров, непрерывно измеряющих уровни сахара, вырисовывается иная картина их присутствия в крови. Модель, которая сейчас находится в использовании, позволяет нам получить полную информацию об уровнях сахара в крови больного в течение всех суток, так как она позволяет 288 измерений сахара в день на протяжении трёх суток при одном подкожном проколе. После трёх дней, в течении которых пациент носил сенсор, производится перегрузка данных в компьютер лечащего врача. В настоящее время предпринимаются усилия развить новые модели сенсоров, которые будут показывать пациенту в каждый конкретный момент уровень сахара в его крови, чтобы он мог принимать соответствующие меры. Исследователи также пытаются создать сенсоры предупреждающие систему, реагирующую на экстремальные величины (высокие или низкие) сахара.

Диетологическое лечение диабета типа 1. Пища состоит из разных жизненно важных веществ поставляющих энергию веществ  (простые и сложные углеводы, насыщенные и ненасыщенные жиры и белок), витаминов и микроэлементов и воды. В дополнение к этим жизненно важным элементам в пище также содержатся другие компоненты, не являющиеся абсолютно необходимыми, но влияющие на состояние здоровья. Одна такая группа – это пищевые волокна, составляющие многие продукты растительного происхождения и оказывающие влияние на всасывание ингредиентов пищи. Углеводы в организме являются основным источником энергии для функционирования мышц и мозга. Углеводы - это наиболее доступный источник поставки энергии в тело. Кроме их функции как источник энергии, так как избыток углеводов превращается в организме в жир, углеводы служат сырьём для построения жиров. Различают между «простыми углеводами» и «сложными углеводами». Простые углеводы являются сладкими на вкус, и они содержатся в обыкновенном сахаре, который служит для придания сладости, во фруктозе, в пищевых продуктах и напитках, содержащих сахар, в молоке и в мёде. Сложные углеводы представлены в продуктах питания, содержащих крахмал, а именно картофель, рис, хлеб, пироги, изделия из теста и паста.

Белки играют важную роль в организме в дополнение к тому, что они служат источником энергии. Белки необходимы для построения клеток тела, для процессов роста и развития и для формирования различных веществ в теле. Важно употреблять в пищу белки в присутствии других источников энергии, главным образом, углеводов, чтобы обеспечить использование белков не для выработки энергии, а для целей строительства. Животные белки обладают высокой биологической ценностью (они выполняют различные строительные функции), в то время как большинство растительных белков имеют низкую биологическую ценность (они поставляют только энергию). Основными источниками белка являются: яйца, молоко и молочные продукты, мясо, курица, рыба, орехи, арахис, хлебные злаки и бобовые. Употребление белковой пищи не вызывает повышения уровня сахара после трапезы.

Жиры являются очень богатым источником энергии. Они представляют собой основную энергетическую базу организма. Жир является защитным слоем для тканей, источником жирорастворимых витаминов, и он необходим для их абсорбции из пищи. Жир также способствует изоляции от холода.

Различают между двумя основными типами жира:

1.        Насыщенный жир – главным образом, животного происхождения. Он содержится в масле, сметане и в жирных сырах. Насыщенный жир повышает уровень жиров в крови и является фактором риска для развития ишемической болезни сердца и атеросклероза.

2.        Ненасыщенный жир – в основном. растительного происхождения, и он может появляться в двух формах:  первая – это мононенасыщенный жир, который не поднимает уровень холестерина. Он содержится в авокадо, в оливковом масле и в ореховых маслах. Вторая форма – это полиненасыщенный жир, который не поднимает «плохой» холестерин, но снижает «хороший» холестерин. Он содержится в майонезе, в кукурузном масле и в маргарине.

Балансирование уровней сахара в крови связано с перевариванием пищи для выхода энергии. Поэтому непреложным правилом для пациента, страдающего диабетом является правильное питание, основанное на сбалансированном составе трапез и сопровождаемое инструктажем для выработки диетологических привычек, соответствующих потребностям индивидуума. Диетологическое лечение, главным образом, голодные диеты, были единственным видом терапии, которая предписывалась таким пациентам для продления их жизни до начала применения инсулина в качестве лекарственного лечения. Важно, чтобы диетологический инструктаж давался клиническим диетологом, прошедшим соответствующую специализацию. Следует адаптировать питание к жизненной практике больного диабетом и к задачам, стоящим перед ним при ежедневном балансировании диабета. Диетологический инструктаж предназначается для всех членов семьи, так как партнёрство и поддержка при лечении чрезвычайно важны. Пища должна быть вкусной, соответствовать этническим обычаям и предпочтениям определённых блюд, и она должна основываться на доступных продуктах питания. При определении меню следует учитывать также следующие данные: возраст пациента, его пол, строение тела, физическую активность, результаты анализов уровней сахара, баланс диабета (уровень гликированного гемоглобина), артериальное давление, уровень жиров в крови и функционирование почек. Чтобы обеспечить максимальное разнообразие при потреблении ингредиентов пищи, был разработан метод групп продуктов питания и их субститутов в каждой группе.

 

Цели диетологического лечения:

1.    Достижение уровней глюкозы, близких к целевым величинам, посредством соблюдения баланса между потреблением пищи, лечением инсулином и физической активностью.

2.    Адаптация питания к различным периодам в жизни:  у детей и подростков – обеспечение нормального роста и взросления, а у беременной женщины – адаптация потребностей к беременности и кормлению грудью.

3.    Поддержание соответствующего веса тела.

4.    Поддержание нормативных уровней жиров в крови.

5.    Адаптация питания к особым состояниям: физическая активность, острое заболевание, предотвращение гипогликемии.

6.    Помощь при предотвращении и лечении долговременных осложнений диабета, а именно:  повышенное артериальное давление, нарушение функционирования почек, нейропатия, заболевания сердечно - сосудистой системы.

7.    Общее улучшение состояния здоровья посредством правильного питания.

Диетологические требования к пациенту, страдающему диабетом. Согласно последним рекомендациям Американской Ассоциации Диабета, с точки зрения питания, следует относиться к пациенту с диабетом как к среднестатистическому человеку. Рекомендуется получать 50-60 процентов энергии из углеводов, 20-30 процентов энергии из жиров, с содержанием насыщенных жиров, не превышающим 10%, с ограничением употребления холестерина до 300 мг в день. Ежедневное употребление белка должно составлять 10-20 процентов от общего ежедневного потребления энергии. Рекомендуется использовать животные и растительные белки. Сложные углеводы являются предпочтительными по отношению к простым углеводам. Рекомендуется распределить ежедневное количество углеводов на все трапезы в течение дня. Необходимо следить за употреблением углеводов перед физической активностью и перед сном, чтобы предотвратить гипогликемию. Для подслащивания пищи и напитков используются искусственные сахарозаменители, обладающие высоким коэффициентом сладости. Вещества, служащие сегодня для подслащивания, включают в себя: аспартайм, сахарин, сукралоза и цикломат. Рекомендуется потребление пищевых волокон, растворимых в воде (например, овсяная крупа), так как они оказывают положительное воздействие на жиры крови, являются эффективными при регулировании пищеварения и сокращают реакцию глюкозы на богатую углеводами трапезу. Для людей с повышенным артериальным давлением и диабетической нефропатией рекомендуется сократить потребление соли в пище. Потребление витаминов и минералов у пациентов диабетом идентично обычному населению. Когда питание является сбалансированным, обычно нет потребности в добавлении витаминов.

Заключение: отношение к питанию для пациентов с диабетом в последние годы изменилось. В противоположность предшествовавшему консервативному и жёсткому подходу, устанавливавшему негибкое меню, сегодняшний подход предписывает относиться индивидуально к каждому пациенту, с учетом его диетологических привычек, образа жизни и культуре потребления пищи.

 

Применение альтернативной медицины при диабете

В последние годы альтернативное лечение удостаиваются всё большего внимания со стороны общественности. Фактом является, что неизлечимая болезнь, требующая ежедневной борьбы для балансирования уровней сахара, вызывает тяжёлые чувства, в особенности, в семьях с реб