Наши Филиалы

Анкета

Анкета самостоятельной оценки сексуального функционирования мужчины

(построена на базе международной анкеты МИЭФ)

Данная анкета предназначена для самотоятельнй оценки наличия сексуального желания (либидо), состояния эректильной и оргазмической функций, семяизвержения, сексуальной и общей удовлетворённости мужчины от его сексуальной жизни.
Также используется в процессе лечения для оценки его результатов. При этом заполняется пациентом на различных этапах лечения.
 

Вопросы, включенные в анкету, отвечают как все выше указанные функции сказывались на Вашей сексуальной жизни в течение последних 4-х недель. В подавляющем большинстве случаев, это отражает ваше общее состояние в данной области, на протяжении нескольких последних лет, т.к. мало кто из мужчин обращаются к врачу сразу при возникновении проблемы. Обычно люди ждут, чаще всего сами не зная чего.
 

На каждый вопрос дайте только один ответ, поставив значок в клетку напротив Вашего ответа. Если Вы не уверены в выборе ответа, дайте тот ответ, который лучше всего отражает Вашу ситуацию на настоящий момент.
 

Постарайтесь ответить на вопросы как можно более откровенно и определённо, ведь это определит результат.

Определения:

Половой акт — Определяется как введение полового члена во влагалище.
 

Сексуальные действия — Включают в себя:
1. Половой акт.
2. Ласки, предшествующие половому акту.
3. Мастурбацию.
 

Сексуальная стимуляция — Включает в себя:
1. Эротические игры с сексуальным партнёром.
2. Просмотр эротических фильмов, фотографий, рисунков.
 

Эякуляция — Определяется как выброс спермы из полового члена или ощущение выброса (проверяется контроль, время достижения, удовлетворенность).

Поставьте значок в соответствующей ему клетке.

В следующих пунктах задаются вопросы об эрекции, которая была у Вас при
попытках совершения полового акта.

1. За последние 4 недели как часто Вам удавалось достичь эрекцию при сексуальных действиях?

 
 
 
 
 
 

2. За последние 4 недели в тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у вас возникала эрекция, как часто она была достаточно сильной для введения полового члена во влагалище?

 
 
 
 
 
 

3. За последние 4 недели сколько раз Вы сделали попытку (успешную и безуспешную) совершить половой акт?

 
 
 
 
 
 

4. За последние 4 недели при половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?

 
 
 
 
 
 

5. За последние 4 недели при половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?

 
 
 
 
 
 

6. За последние 4 недели при попытке совершения полового акта как часто Вам удавалось ввести половой член во влагалище?

 
 
 
 
 
 

7. За последние 4 недели как бы Вы оценили степень уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?

 
 
 
 
 

8.

Следующие вопросы относятся к вашей удовлетворенности.

За последние 4 недели при попытках совершить половой акт как часто Вы были удовлетворены (пришли к удовлетворяещему вас оргазму)?

 
 
 
 
 
 

9. За последние 4 недели насколько сильное удовольствие Вы получали от полового акта?

 
 
 
 
 
 

10.

Следующие вопросы относятся к эякуляции и оргазму.

За последние 4 недели при сексуальной стимуляции или половом акте как часто у Вас была эякуляция?

 
 
 
 
 
 

11. За последние 4 недели при сексуальной стимуляции или половом акте как часто Вы испытывали оргазм, сопровождавшийся или не сопровождавшийся эякуляцией?

 
 
 
 
 
 

12.

Следующие вопросы относятся к вашему сексуальному желанию — либидо.
Мы определяем сексуальное желание как чувство, которое может включать в себя желание заниматься сексом (например, заняться мастурбацией или совершить половой акт), сексуальные мысли, или ощущение разочарованности, связанное с отсутствием секса.

За последние 4 недели как часто Вы испытывали сексуальное желание?

 
 
 
 
 

13. За последние 4 недели как бы Вы оценили степень Вашего сексуального желания?

 
 
 
 
 

14.

Следующие вопросы – удовлетворенность половым актом.

За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены своей сексуальной жизнью в целом?

 
 
 
 
 

15. За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены сексуальными отношениями со своим сексуальным партнёром?

 
 
 
 
 

16.

Следующие вопросы относятся к контролю семяизвержения.

Семяизвержение – контроль.

 
 
 
 

17. Семяизвержение – время.